Сравнение PIEB и CEI для обезболивания родов

Родовая боль во время родов считается одним из самых болезненных переживаний в жизни женщины, способным вызвать длительные эмоциональные и психологические последствия. Роды также были связаны с развитием хронической боли с распространенностью от 4 до 10% после кесарева сечения и от 6 до 18% после вагинальных родов. Следовательно, эффективное лечение родовой боли играет важную роль в предотвращении развития хронической боли, изменяющей жизнь, у женщин детородного возраста. Поддержание эпидуральной анестезии комбинированным местным анестетиком и опиоидом считается чрезвычайно безопасным и приводит к превосходным краткосрочным и долгосрочным результатам для новорожденных и матерей. Исторически сложилось так, что поддержание эпидуральной анальгезии включало прерывистые болюсные инъекции, проводимые врачом, контролируемую пациентом эпидуральную анальгезию (ЭАН) и непрерывные эпидуральные инфузии (НЭИ) с или без ЭЭА при прорывной боли или дискомфорте. Было показано, что CEI обеспечивает постоянную анальгезию в дополнение к повышению удовлетворенности пациентов и снижению рабочей нагрузки на анестезиологов. Тем не менее, CEI связан с большим потреблением местных анестетиков и усилением двигательной блокады у матери. Усиление моторного блока связано с уменьшением подвижности, снижением тонуса мышц таза и нарушением способности роженицы адекватно выполнять функцию Вальсальвы во втором периоде родов. Моторная блокада также связана с увеличением частоты дистоции плеча и инструментальных родов, которые ускоряют родовую травму плода и матери. Достижение адекватного обезболивания во время родов без ущерба для двигательной функции имеет решающее значение для оптимизации как краткосрочных, так и долгосрочных результатов для матери и новорожденного.

Более новый подход к обезболиванию родов включает введение небольших запрограммированных прерывистых эпидуральных болюсов (PIEB) с дозировкой PCEA для прорывной боли. Предварительные исследования показали, что PIEB может быть лучшим методом обезболивания родов по сравнению с текущим стандартом лечения, CEI. Рандомизированное двойное слепое исследование Wong et al. сравнили CEI и PIEB, включающие использование PCEA при прорывной боли у здоровых рожениц с одноплодной беременностью. Результаты показали, что когорта, получавшая PIEB, нуждалась в меньшем использовании местных анестетиков, имела аналогичную анальгезию и улучшила удовлетворенность пациентов по сравнению с CEI. Кроме того, последующее исследование, проведенное Wong et al., показало, что у здоровых доношенных нерожавших женщин со спонтанными родами увеличение интервала PIEB и увеличение объема снижали потребление местных анестетиков, потребность в PCEA или потребности в экстренной анальгезии без увеличения дискомфорта пациентки или снижения удовлетворенности. Два последующих исследования, в которых женщины распределялись для получения PIEB или CEI у нерожавших рожениц и женщин, прервавших беременность, показали, что реципиенты PIEB испытывали меньшую моторную блокаду по сравнению с теми, кто получал CEI.

Исследователь недавно провел систематический обзор и метаанализ исследований, сравнивающих эффекты обезболивания родов с помощью PIEB или CEI с или без PCEA у рожениц. Метаанализ включал 9 исследований и оценивал различные первичные исходы, в том числе: удовлетворенность пациенток, необходимые вмешательства с мануальной анестезией, прогрессирование родов и способ родоразрешения (вагинальное, инструментальное или кесарево сечение). Вторичные исходы включали: степень моторной блокады, степень сенсорной блокады, время до первого анестезирующего вмешательства, доза местного анестетика, доставляемая в час, зуд, озноб, лихорадка у матери, тошнота и рвота, неонатальные оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте и состояние пуповины. рН артерий и вен. Дозировка местного анестетика PIEB была связана с уменьшением потребления местного анестетика, уменьшением требуемых анестезиологических вмешательств и улучшением материнской удовлетворенности по сравнению с роженицами, получающими CEI. Объединенные результаты показали, что PIEB и CEI были сопоставимы в отношении продолжительности первого периода родов, но было статистически значимое 22-минутное сокращение продолжительности второго периода родов с PIEB. Точно так же этот обзор не выявил статистически значимых различий в частоте кесарева сечения или необходимости анестезиологического вмешательства между CEI и PIEB. Эти предварительные исследования имели несколько ограничений. В то время как в каждом из 9 исследований сообщалось по крайней мере об одном первичном исходе, указанном в систематическом обзоре, ни одно из исследований не включало все первичные исходы. Кроме того, в большинстве исследований участвовали только нерожавшие женщины, что может ограничивать возможность применения результатов к повторнородящим женщинам. Кроме того, многие из этих исследований включали использование двух насосов, один для доставки CEI или PEIB, а другой для доставки PCEA в исследовательских условиях, или включали использование некоммерческих исследовательских насосов.

В настоящее время помповая система CADD solis v 3.0 была модернизирована, чтобы обеспечить совместное введение эпидуральной анестезии с PIEB или CEI и PCEA. Эта новая технология доступна в отделении родовспоможения Медицинского центра Университета Дьюка в качестве стандарта медицинской помощи с марта 2015 года. Этот новый насос отличается от тех, которые использовались в предварительных исследованиях, в которых использовался подход с двумя насосами для введения PIEB или CEI и PCEA для облегчения родовой боли. Предварительные исследования не выявили оптимальных настроек PIEB, болюсных объемов, интервалов блокировки или концентраций препарата, что представляет собой пробел в литературе в настоящее время. Исследователь провел ретроспективное исследование, чтобы выяснить, связана ли PIEB с уменьшением использования LA, использованием PCEA и обезболиванием по сравнению с CEI у рожениц. Исследователь также оценивал, снижает ли PIEB количество инструментальных родов и моторную блокаду, которая служит препятствием для прогрессирования родов. В ходе исследования пациенты были разделены на три группы. Первый получал CEI 5 мл/час, второй получал PIEB 5 мл каждые 60 минут, третий использовал PIEB 3 мл каждые 30 минут. Каждая группа имела доступ к PCEA, установленному на болюсы 5 мл с 8-минутным периодом блокировки и максимальным объемом 35 мл в час. Результаты исследования не позволили предположить, что ожидалось, поскольку исследование не выявило статистически значимой разницы между потреблением МА, объемом моторной блокады или способом доставки для пациентов, получающих ингибиторы кальциневрина или PEIB, при использовании системы с одной помпой вместо системы с двумя помпами. занятые предыдущими исследованиями. Тем не менее, это исследование показало, что пациенты, которые получали PIEB по схеме 3 мл каждые 30 минут, использовали меньший объем PCEA, чем пациенты, получавшие CEI. У пациентов, получавших схемы PEIB, было больше попыток/PCEA, чем у пациентов с CEI, а в группе PIEB 3 мл/30 минут было больше неудачных попыток PCEA/час, чем у реципиентов CEI.

В этом исследовании, в отличие от предыдущих исследований, сравнивающих PIEB и CEI с PCEA, использовались более концентрированные растворы, состоящие из двойной концентрации и половины объема бупивакаина. Одно из предположений исследователей состоит в том, что более крупные болюсы более разбавленного МА могут улучшать диссеминацию в эпидуральном пространстве и, таким образом, улучшать анальгезию. Это исследование интерпретировало попытки PCEA/данные и количество неудачных попыток PCEA/час как отражение боли или дискомфорта пациента, поскольку попытка интерпретировалась как попытка добиться лучшего облегчения боли. Другой способ интерпретировать вышеупомянутые попытки PCEA - это представление количества времени, в течение которого пациент «заперт» или не может получить дополнительные болюсы PCEA. Следовательно, ограничением этого исследования является тот факт, что оценки удовлетворенности пациентов не собирались, поскольку они могли бы помочь определить, отражают ли попытки период блокировки или неадекватное обезболивание. Другие ограничения этого ретроспективного исследования включают тот факт, что четкие инструкции о том, как правильно использовать PCEA, не были стандартизированы, а также тот факт, что оценка удовлетворенности пациентов или оценка боли не были получены из-за ретроспективного характера исследования. Вероятно, одним из наиболее существенных ограничений этого исследования был тот факт, что пациенты не были рандомизированы в группы лечения. Следовательно, поставщики выбрали полученную анальгезию. С другой стороны, другое ретроспективное исследование с использованием более разбавленной концентрации местного анестетика показало снижение потребности во врачебном вмешательстве при PIEB по сравнению с CEI. Исследователи недавно заменили местный анестетик в нашей практике с бупивакаина 0,125 % на более разбавленную концентрацию ропивакаина 0,1 %, смешанного с фентанилом 2 мкг/мл. Поэтому исследователь стремится проспективно изучить, будет ли использование PIEB с новым эпидуральным раствором связано с улучшенной анальгезией по сравнению со схемой, использующей CEI.