EmR後の再発の前向き評価 (PROSPER)

大腸内視鏡検査とポリペクトミーは、長期のフォローアップで、重大な腺腫性ポリープを有する患者の結腸直腸悪性腫瘍の予測される発生率を約 80% 減少させます。 ほとんどの内視鏡医は、定期的に小さなポリープの除去を行っています。 しかし、サイズが 20mm 以上の扁平な結腸腫瘍の除去はより複雑で、特定の内視鏡技術を必要とし、そのような技術の 1 つが広視野内視鏡的粘膜切除術 (WF-EMR) と呼ばれています。 伝統的に、これらの病変は、医療制度に多額の費用をかけて外科的に治療されていました。 大きな結腸ポリープの内視鏡治療により、治療を受ける患者 1 人あたりの医療費が約 11,000 ドル削減され、90% 以上の患者で就寝日数が短縮され、手術が回避されます。

EMR は、粘膜下リフティングと慎重な断片的なスネア切除で結腸直腸腺腫性ポリープを治療する内視鏡技術について説明しています。 この手順は、粘膜に限定された病変の切除において安全かつ効果的であることが示されています。 より深い層に侵入する可能性が低い病変を予測することの重要性は明らかにここで最も重要であり、これを評価する能力の大幅な改善がウェストミードなどの大規模センターで行われました

大きな平らな結腸腫瘍のEMRの重要な長期合併症は、提案された研究研究の焦点となる残留ポリープ組織またはポリープ再発の現象です。 再発は、サーベイランス大腸内視鏡検査 (SC) によって検出されます。この検査は、インデックス手順の後、定義された間隔で実行されます。 >= 20mm EMR 後の Westmead での安全な監視間隔の現在の標準は 5 か月 (SC1) です。 これまでで最大の研究であるオーストラリア結腸 EMR (ACE) 研究では、SC1 での再発率はすべての患者で 16.5% です。

我々は最近、EMR欠損マージン（SCAR技術）の熱治療（スネア先端ソフト凝固、STSC）の無作為化試験（SCAR）を終了し、サンディエゴで開催される消化器疾患ウィークでその結果を発表する予定です。 この試験 (n=353) の結果は有望であり、治療群の腺腫再発リスクは 6.4% であるのに対し、非治療群では 20.7% でした (相対リスク 0.3、p < .001)。 この治療に関連する有害事象はありません。 研究者は、提案された研究のすべての患者に対してこの介入を実行する予定です。

さらに、科学文献と私たちの施設の両方で、SC1 での再発を予測する最初の EMR に特定可能な要因があるという証拠が増えています。 ACE コホートからの最新のデータは、病変のサイズの増加 (>=40mm)、切除標本における高度異形成 (HGD) の存在、および内視鏡による制御を必要とする処置中の出血が再発の可能性をより高く予測することを示唆しています。 研究者は、Sydney EMR Recurrence Tool (SERT) として知られる EMR 後の再発のリスクスコアを作成し、公開のために提出しました (図 1)。 SERT は、ACE 研究からの 692 人の患者 (モデル コホート) の二項ロジスティック回帰分析 (図 2) によって作成され、SC1 を受けた残りの 691 人の患者 (検証コホート) で検証されました。 Kaplan Meier 曲線 (図 3) を使用して、検証コホート (図 4) の EMR 後のさまざまな時点での再発の予測発生率を決定しました。 SERT の強みは再発のないことを予測することにあり、最初のサーベイランス大腸内視鏡検査での陰性的中率は 92.6% です。 このスコアは SCAR 技術で治療された患者から得られたものではありませんが、SERT による病変の層別化は、より低い全体的な率で引き続き有効であると予想されます。

長期的にポリープの再発がないことを保証する上で重要なのは、サーベイランス大腸内視鏡検査です。 Westmead の内視鏡部門では、現在のフォローアップの基準は 5 か月で SC1 です。 この短い間隔は費用がかかり、患者にとって不便ですが、再発率に対する以前の不安から必要であると考えられてきました.

したがって、研究者らは、すべての病変をSCAR技術で治療し、SERTに基づいてフォローアップをトリアージすることにより、WF-EMR後の再発を前向きに評価する研究を提案しています。 SERT 0 病変を有する患者は、18 か月後 (SC2 の通常の時期) に最初に追跡するためにトリアージされます。これは、この時点までの再発率が非常に低く (8.5%) と予測されており、そのような再発は内視鏡的に容易に治療される可能性が高いためです。この時間の後（検証コホートでは、再発は一般的に小さく（<5mm、67％）、単発性（75％）で、高度異形成（HGD）はありませんでした。 すべての再発は内視鏡的に治療可能でした。 これは、最近のメタアナリシスにおける再発率の 90.3% の成功した内視鏡治療に有利に匹敵します。

リスクの高い病変 (SERT 1-4) はトリアージされ、6 か月後に 18 か月の早期にフォローアップされます。これは、6 か月での再発の予測リスクが 14.8% で、18 か月で 31.8% であるためです。 両方のグループの再発率がこの時点までに増加するため (図 4)、すべての病変は、元の EMR から約 36 か月後にフォローアップ手順を必要とし、これは参照専門医に提案されます。

危険因子 スコア 横方向に広がる病変 サイズ >= 40、スコア 2 内視鏡制御を必要とする処置内出血、スコア 1 高度異形成、スコア 1