Valutazione prospettica della recidiva post EmR (PROSPER)

La colonscopia e la polipectomia riducono l'incidenza prevista di malignità del colon-retto nei pazienti con polipi adenomatosi significativi di circa l'80% nel follow-up a lungo termine. La maggior parte degli endoscopisti esegue abitualmente la rimozione di piccoli polipi. Tuttavia, la rimozione della neoplasia del colon piatto di dimensioni pari o superiori a 20 mm è più complessa e richiede tecniche endoscopiche specifiche, una di queste tecniche è denominata resezione endoscopica della mucosa ad ampio campo (WF-EMR). Tradizionalmente queste lesioni venivano trattate chirurgicamente con notevoli spese per il sistema sanitario. Il trattamento endoscopico dei grandi polipi del colon riduce i costi sanitari di circa $ 11.000 per paziente trattato, consente di risparmiare giorni di degenza ed evita l'intervento chirurgico in oltre il 90% dei pazienti.

L'EMR descrive la tecnica endoscopica di trattamento dei polipi adenomatosi del colon-retto con sollevamento sottomucoso e attenta resezione frammentaria con ansa. Questa procedura si è dimostrata sicura ed efficace nella resezione di lesioni limitate alla mucosa. Chiaramente l'importanza di prevedere le lesioni che è improbabile che abbiano invaso gli strati più profondi è della massima importanza qui, e miglioramenti significativi nella nostra capacità di valutare ciò sono stati fatti in centri di grandi volumi come Westmead

Un'importante complicanza a lungo termine dell'EMR della neoplasia del colon piatto di grandi dimensioni è il fenomeno del tessuto residuo del polipo o della recidiva del polipo, che sarà al centro dello studio di ricerca proposto. La recidiva viene rilevata dalle colonscopie di sorveglianza (SC), che vengono eseguite a intervalli definiti dopo la procedura di indice. Il nostro standard attuale per l'intervallo di sorveglianza sicura a Westmead dopo >= 20 mm EMR è di 5 mesi (SC1). Nel più grande studio fino ad oggi, lo studio Australian Colonic EMR (ACE), la recidiva a SC1 si attesta al 16,5% per tutti i pazienti.

Siamo recentemente giunti alla conclusione di uno studio randomizzato (SCAR) di trattamento termico (coagulazione morbida a punta di rullante, STSC) del margine del difetto EMR (tecnica SCAR), i cui risultati saranno presentati alla Digestive Diseases Week di San Diego. I risultati di questo studio (n=353) sono promettenti con un rischio di recidiva dell'adenoma nel gruppo trattato del 6,4% vs 20,7% nel gruppo non trattato (rischio relativo 0,3, p < 0,001). Non ci sono stati eventi avversi correlati a questo trattamento. Gli investigatori prevedono di eseguire questo intervento su tutti i pazienti nello studio proposto.

Inoltre, ci sono prove crescenti, sia nella letteratura scientifica che presso il nostro istituto, che ci sono fattori identificabili all'EMR iniziale che predicono la recidiva a SC1. I dati attuali della coorte ACE suggeriscono che l'aumento delle dimensioni della lesione (>=40 mm), la presenza di displasia di alto grado (HGD) nel campione di resezione e il sanguinamento intraprocedurale che richiede il controllo endoscopico predicono una maggiore probabilità di recidiva. I ricercatori hanno creato e inviato per la pubblicazione un punteggio di rischio per recidiva dopo EMR noto come Sydney EMR Recurrence Tool (SERT) (figura 1). Il SERT è stato creato mediante analisi di regressione logistica binomiale (figura 2) su 692 pazienti (coorte modello) dello studio ACE e convalidato sui restanti 691 pazienti (coorte di convalida) sottoposti a SC1. Le curve di Kaplan Meier (figura 3) sono state utilizzate per determinare l'incidenza prevista di recidiva in vari momenti dopo l'EMR sulla coorte di validazione (figura 4). La forza del SERT sta nel predire l'assenza di recidiva, con un valore predittivo negativo del 92,6% alla prima colonscopia di sorveglianza. Sebbene questo punteggio non sia stato derivato da pazienti trattati con tecnica SCAR, si prevede che la stratificazione delle lesioni da parte del SERT continuerà ad essere valida con tassi complessivi inferiori.

Fondamentale per garantire l'assenza di recidiva di polipo a lungo termine è la colonscopia di sorveglianza. Nel reparto di endoscopia di Westmead l'attuale standard di follow-up è SC1 a 5 mesi. Questo breve intervallo è costoso e scomodo per i pazienti, ma è stato ritenuto necessario a causa della precedente ansia per i tassi di recidiva.

I ricercatori propongono quindi uno studio per valutare in modo prospettico la recidiva dopo WF-EMR mediante triage di follow-up basato su SERT, con tutte le lesioni trattate con tecnica SCAR. I pazienti con lesioni SERT 0 verrebbero sottoposti a triage per il primo follow-up a 18 mesi (il tempo normale per SC2) poiché si prevede che il loro tasso di recidiva fino a questo punto sia molto basso (8,5%) ed è probabile che tale recidiva possa essere facilmente trattata per via endoscopica dopo questo tempo (nella coorte di validazione la recidiva era comunemente diminutiva (<5 mm, 67%), unifocale (75%), senza displasia di alto grado (HGD). Tutte le recidive erano trattabili endoscopicamente. Ciò si confronta favorevolmente con il trattamento endoscopico riuscito del 90,3% del tasso di recidiva in una recente meta-analisi.

Le lesioni a rischio più elevato (SERT 1-4) verrebbero classificate in base al follow-up precedente a 6 mesi e poi a 18 mesi, poiché il loro rischio previsto di recidiva a 6 mesi è del 14,8% e a 18 mesi è del 31,8%. Tutte le lesioni richiederebbero una procedura di follow-up a circa 36 mesi dopo l'EMR originale poiché il tasso di recidiva di entrambi i gruppi aumenta a questo punto (figura 4) e questo sarà suggerito allo specialista di riferimento.

Fattore di rischio Punteggio Lesione a diffusione laterale Dimensione >= 40, punteggio 2 Sanguinamento intraprocedurale che richiede controllo endoscopico, punteggio 1 Displasia di alto grado, punteggio 1