Prospektiv bedömning av återfall efter EmR (PROSPER)

Koloskopi och polypektomi minskar den förväntade förekomsten av kolorektal malignitet hos patienter med signifikanta adenomatösa polyper med cirka 80 % vid långtidsuppföljning. De flesta endoskopister utför rutinmässigt avlägsnande av små polyper. Avlägsnande av platt colon-neoplasi 20 mm i storlek eller större är dock mer komplext och kräver specifika endoskopiska tekniker, en sådan teknik kallas wide field endoskopisk mukosal resektion (WF-EMR). Traditionellt behandlades dessa lesioner kirurgiskt till betydande kostnader för sjukvården. Endoskopisk behandling av stora kolonpolyper minskar sjukvårdskostnaderna med cirka 11 000 USD per behandlad patient, sparar bädddagar och undviker operation hos mer än 90 % av patienterna.

EMR beskriver den endoskopiska tekniken för behandling av kolorektala adenomatösa polyper med submucosal lyftning och noggrann bitvis snarresektion. Denna procedur har visat sig vara säker och effektiv vid borttagning av lesioner begränsade till slemhinnan. Helt klart är vikten av att förutsäga lesioner som sannolikt inte har invaderat de djupare lagren av yttersta vikt här, och betydande förbättringar i vår förmåga att bedöma detta har gjorts i stora volymcentra som Westmead

En viktig komplikation på längre sikt av EMR av neoplasi i stor platt tjocktarm är fenomenet med kvarvarande polypvävnad eller återfall av polyp, som kommer att vara fokus för den föreslagna forskningsstudien. Återfall upptäcks med övervakningskoloskopier (SC), som utförs med definierade intervaller efter indexproceduren. Vår nuvarande standard för säker övervakningsintervall vid Westmead efter >= 20 mm EMR är 5 månader (SC1). I den största studien hittills, Australian Colonic EMR (ACE)-studien, uppgår recidiv vid SC1 till 16,5 % för alla patienter.

Vi har nyligen kommit till slutet av en randomiserad studie (SCAR) av termisk behandling (snare tip soft coagulation, STSC) av EMR-defektmarginalen (SCAR-teknik), med resultaten som ska presenteras vid Digestive Diseases Week i San Diego. Resultaten av denna studie (n=353) är lovande med en risk för återfall av adenom i den behandlade gruppen på 6,4 % mot 20,7 % i den obehandlade gruppen (relativ risk 0,3, p < 0,001). Det har inte förekommit några biverkningar relaterade till denna behandling. Utredarna planerar att utföra denna intervention på alla patienter i den föreslagna studien.

Dessutom finns det allt fler bevis, både i den vetenskapliga litteraturen och vid vår institution, att det finns identifierbara faktorer vid den initiala EMR som förutsäger återfall vid SC1. Aktuella data från ACE-kohorten tyder på att ökande storlek på lesionen (>=40 mm), förekomst av höggradig dysplasi (HGD) i resektionsprovet och intra-procedurell blödning som kräver endoskopisk kontroll förutsäger större sannolikhet för återfall. Utredarna har skapat, och har lämnat in för publicering, ett riskpoäng för återfall efter EMR, känt som Sydney EMR Recurrence Tool (SERT), (figur 1). SERT skapades genom binomial logistisk regressionsanalys (figur 2) på 692 patienter (modellkohort) från ACE-studien och validerades på de återstående 691 patienterna (valideringskohort) som hade genomgått SC1. Kaplan Meier-kurvor (figur 3) användes för att bestämma den förutsagda incidensen av återfall vid olika tidpunkter efter EMR på valideringskohorten (figur 4). Styrkan med SERT ligger i att förutsäga frånvaron av återfall, med ett negativt prediktivt värde på 92,6 % vid första övervakningskoloskopi. Även om denna poäng inte härleddes från patienter som behandlats med SCAR-teknik, förväntas det att skiktningen av lesioner av SERT kommer att fortsätta att vara giltig med lägre totala frekvenser.

Avgörande för att säkerställa frånvaron av polypprecidiv på lång sikt är övervakningskoloskopi. På endoskopiavdelningen på Westmead är den nuvarande standarden för uppföljning SC1 vid 5 månader. Detta korta intervall är kostsamt och obekvämt för patienter, men har ansetts vara nödvändigt på grund av tidigare oro över återfallsfrekvensen.

Utredarna föreslår därför en studie för att prospektivt utvärdera återfall efter WF-EMR genom att triagera uppföljning baserad på SERT, med alla lesioner behandlade med SCAR-teknik. Patienter med SERT 0-lesioner skulle triageras för att först följa upp efter 18 månader (vanlig tid för SC2) eftersom deras återfallsfrekvens fram till denna punkt förutsägs vara mycket låg (8,5 %) och ett sådant återfall är sannolikt lätt att behandla endoskopiskt efter denna tid (i valideringskohorten var återfall vanligen diminutivt (<5 mm, 67 %), unifokalt (75 %), utan höggradig dysplasi (HGD). Alla återfall kunde behandlas endoskopiskt. Detta kan jämföras positivt med den 90,3% framgångsrika endoskopiska behandlingen av recidivfrekvens i en nyligen genomförd metaanalys.

Högrisk lesioner (SERT 1-4) skulle triageras till tidigare uppföljning vid 6 och sedan 18 månader, eftersom deras förväntade risk för återfall vid 6 månader är 14,8 % och vid 18 månader är 31,8 %. Alla lesioner skulle kräva en uppföljningsprocedur cirka 36 månader efter den ursprungliga EMR eftersom återfallsfrekvensen för båda grupperna ökar vid denna tidpunkt (figur 4) och detta kommer att föreslås för den remitterande specialisten.

Riskfaktor Poäng lateralt spridd lesion Storlek >= 40, poäng 2 Intraprocedurblödning som kräver endoskopisk kontroll, poäng 1 Höggradig dysplasi, poäng 1