Az EmR utáni ismétlődés előrejelző értékelése (PROSPER)

A vastagbéltükrözés és a polipektómia körülbelül 80%-kal csökkenti a vastagbél rosszindulatú daganatos megbetegedésének várható előfordulását jelentős adenomatózus polipokban szenvedő betegeknél a hosszú távú követés során. A legtöbb endoszkópos rutinszerűen elvégzi a kis polipok eltávolítását. A 20 mm-es vagy nagyobb méretű lapos vastagbél neoplázia eltávolítása azonban bonyolultabb, és speciális endoszkópos technikákat igényel, az egyik ilyen technikát széles látószögű endoszkópos nyálkahártya reszekciónak (WF-EMR) nevezik. Hagyományosan ezeket a léziókat sebészeti úton kezelték, ami az egészségügyi rendszer számára jelentős költséget jelentett. A nagy vastagbélpolipok endoszkópos kezelése kezelt betegenként megközelítőleg 11 000 dollárral csökkenti az egészségügyi ellátás költségeit, megspórolja az ágynapokat, és a betegek több mint 90%-ánál elkerülhető a műtét.

Az EMR a colorectalis adenomatosus polipok endoszkópos technikáját írja le submucosalis liftinggel és gondos, részenkénti pergő reszekcióval. Ez az eljárás biztonságosnak és hatékonynak bizonyult a nyálkahártyára korlátozódó elváltozások eltávolításában. Nyilvánvalóan rendkívül fontos itt az olyan elváltozások előrejelzésének fontossága, amelyek valószínűleg nem hatoltak be a mélyebb rétegekbe, és jelentős javulást értünk el ennek felmérésére való képességünkben a nagy volumenű központokban, mint például a Westmead.

A nagy lapos vastagbél neoplázia EMR-ének fontos hosszabb távú szövődménye a reziduális polipszövet vagy a polip kiújulásának jelensége, amely a javasolt kutatási tanulmány középpontjában áll. A kiújulást megfigyelő kolonoszkópiával (SC) észlelik, amelyeket meghatározott időközönként végeznek el az indexeljárás után. Jelenlegi szabványunk a biztonságos megfigyelési intervallumra Westmeadnél >= 20 mm-es EMR után 5 hónap (SC1). Az eddigi legnagyobb tanulmányban, az ausztrál vastagbél-EMR (ACE) vizsgálatban az SC1-es recidíva 16,5%-a az összes betegnél.

Nemrég a végéhez értünk az EMR-defect margin (SCAR-technika) termikus kezelésével (snare tip soft coagulation, STSC) végzett randomizált vizsgálat (SCAR), és az eredményeket a San Diego-i Emésztési Betegségek Hetén mutatják be. Ennek a vizsgálatnak az eredményei (n=353) ígéretesek, az adenoma kiújulásának kockázata a kezelt csoportban 6,4%, szemben a nem kezelt csoport 20,7%-ával (relatív kockázat 0,3, p < 0,001). Ezzel a kezeléssel kapcsolatban nem fordult elő nemkívánatos esemény. A vizsgálók azt tervezik, hogy ezt a beavatkozást a javasolt vizsgálatban részt vevő összes betegen elvégzik.

Ezen túlmenően, mind a tudományos irodalomban, mind intézményünkben egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a kezdeti EMR-nél vannak olyan azonosítható tényezők, amelyek előre jelzik az SC1 kiújulását. Az ACE kohorszból származó jelenlegi adatok azt sugallják, hogy a lézió növekvő mérete (>=40 mm), nagyfokú diszplázia (HGD) jelenléte a reszekciós mintában és az eljáráson belüli, endoszkópos kontrollt igénylő vérzés előrevetíti a kiújulás nagyobb valószínűségét. A vizsgálók létrehozták és közzétételre benyújtották az EMR utáni kiújulás kockázati pontszámát, amely Sydney EMR Recurrence Tool (SERT) néven ismert (1. ábra). A SERT-t binomiális logisztikus regressziós elemzéssel (2. ábra) hozták létre az ACE-vizsgálatból származó 692 betegen (modell kohorsz), és a fennmaradó 691 betegen (validációs kohorsz) validálták, akik átestek SC1-en. A Kaplan Meier-görbéket (3. ábra) használtuk a kiújulás előre jelzett előfordulási gyakoriságának meghatározására az EMR után különböző időpontokban a validációs kohorszban (4. ábra). A SERT erőssége a recidíva hiányának előrejelzésében rejlik, a negatív prediktív érték 92,6% az első felügyeleti kolonoszkópia során. Bár ezt a pontszámot nem SCAR-technikával kezelt betegekből származtatták, várható, hogy a léziók SERT szerinti rétegződése továbbra is érvényes lesz alacsonyabb általános aránnyal.

A polipok kiújulásának hosszú távú elkerülésének biztosításában kulcsfontosságú a megfigyelő kolonoszkópia. A Westmead-i endoszkópos osztályon a jelenlegi követési standard SC1 5 hónapos korban. Ez a rövid időköz költséges és kényelmetlen a betegek számára, de szükségesnek tartották a kiújulási ráta miatti korábbi szorongás miatt.

A kutatók ezért egy tanulmányt javasolnak a WF-EMR utáni kiújulás prospektív értékelésére a SERT alapján végzett nyomon követés triagegálásával, minden elváltozás SCAR technikával kezelve. A SERT 0 léziókban szenvedő betegeket 18 hónapos korban (az SC2 szokásos időpontja) kell először követni, mivel a kiújulásuk aránya addig a pontig nagyon alacsony (8,5%), és az ilyen kiújulás valószínűleg endoszkóposan könnyen kezelhető. ezen idő után (a validálási kohorszban a recidíva általában csekély mértékű volt (<5 mm, 67%), uni-fokális (75%), magas fokú dysplasia (HGD) nélkül. Minden kiújulás endoszkóposan kezelhető volt. Ez kedvező a kiújulási arány 90,3%-os sikeres endoszkópos kezeléséhez képest egy közelmúltbeli metaanalízisben.

A magasabb kockázatú léziók (SERT 1-4) esetében a 6, majd a 18 hónapos korai utáni nyomon követést kivizsgálják, mivel 6 hónapos korban 14,8%, 18 hónapos korban pedig 31,8% a kiújulás kockázata. Az eredeti EMR után körülbelül 36 hónappal minden lézió utánkövetési eljárást igényel, mivel mindkét csoportban a kiújulás aránya ekkorra nő (4. ábra), és ezt javasolják a beutaló szakembernek.

Kockázati faktor Pontszám Oldalirányban terjedő elváltozás mérete >= 40, 2. pont endoszkópos kontrollt igénylő eljáráson belüli vérzés, 1. pont Magas fokú diszplázia, 1. pont