Prospektywna ocena nawrotu choroby po okresie EmR (PROSPER)

Kolonoskopia i polipektomia zmniejszają przewidywaną częstość występowania raka jelita grubego u pacjentów z istotnymi polipami gruczolakowatymi o około 80% w długoterminowej obserwacji. Większość endoskopistów rutynowo usuwa małe polipy. Jednak usunięcie płaskiej neoplazji okrężnicy o wielkości 20 mm lub większej jest bardziej złożone i wymaga specjalnych technik endoskopowych, z których jedną nazywa się endoskopową resekcją błony śluzowej szerokiego pola (WF-EMR). Tradycyjnie zmiany te były leczone chirurgicznie ze znacznymi kosztami dla systemu opieki zdrowotnej. Endoskopowe leczenie dużych polipów okrężnicy zmniejsza koszty opieki zdrowotnej o około 11 000 USD na leczonego pacjenta, oszczędza dni w łóżku i pozwala uniknąć operacji u ponad 90% pacjentów.

EMR opisuje endoskopową technikę leczenia gruczolakowatych polipów jelita grubego z uniesieniem podśluzówkowym i ostrożną fragmentaryczną resekcją pętlową. Wykazano, że ta procedura jest bezpieczna i skuteczna w resekcji zmian ograniczonych do błony śluzowej. Oczywiście znaczenie przewidywania zmian, które prawdopodobnie nie zaatakowały głębszych warstw, ma tutaj ogromne znaczenie, a znaczna poprawa naszej zdolności do oceny tego została dokonana w ośrodkach o dużej objętości, takich jak Westmead

Ważnym długoterminowym powikłaniem EMR w przypadku dużej płaskiej nowotworu okrężnicy jest zjawisko resztkowej tkanki polipowej lub nawrotu polipów, które będą przedmiotem proponowanych badań. Nawrót jest wykrywany przez kontrolne kolonoskopie (SC), które są wykonywane w określonych odstępach czasu po procedurze indeksowania. Nasz obecny standard bezpiecznego odstępu między obserwacjami w Westmead po >= 20 mm EMR wynosi 5 miesięcy (SC1). W największym jak dotąd badaniu Australian Colonic EMR (ACE), nawrót w SC1 wynosi 16,5% u wszystkich pacjentów.

Niedawno zakończyliśmy randomizowane badanie (SCAR) obróbki termicznej (miękka koagulacja końcówki snare, STSC) marginesu ubytku EMR (technika SCAR), a wyniki zostaną zaprezentowane podczas Tygodnia Chorób Pokarmowych w San Diego. Wyniki tego badania (n=353) są obiecujące, a ryzyko nawrotu gruczolaka w grupie leczonej wynosi 6,4% vs 20,7% w grupie nieleczonej (ryzyko względne 0,3, p < 0,001). Nie wystąpiły żadne działania niepożądane związane z tym leczeniem. Badacze planują przeprowadzić tę interwencję u wszystkich pacjentów w proponowanym badaniu.

Ponadto istnieje coraz więcej dowodów, zarówno w literaturze naukowej, jak iw naszej instytucji, że istnieją możliwe do zidentyfikowania czynniki na początkowym EMR, które przewidują nawrót w SC1. Aktualne dane z kohorty ACE sugerują, że powiększanie się zmiany (>=40 mm), obecność dysplazji wysokiego stopnia (HGD) w wycinku po resekcji oraz krwawienie śródzabiegowe wymagające kontroli endoskopowej przewidują większe prawdopodobieństwo nawrotu. Badacze stworzyli i przesłali do publikacji ocenę ryzyka nawrotu po EMR, znaną jako Sydney EMR Recurrence Tool (SERT) (ryc. 1). SERT został utworzony na podstawie dwumianowej analizy regresji logistycznej (ryc. 2) na 692 pacjentach (kohorta modelowa) z badania ACE i zweryfikowany na pozostałych 691 pacjentach (kohorta walidacyjna), którzy przeszli SC1. Krzywe Kaplana-Meiera (ryc. 3) wykorzystano do określenia przewidywanej częstości nawrotów w różnych punktach czasowych po EMR w kohorcie walidacyjnej (ryc. 4). Siła SERT polega na przewidywaniu braku nawrotu, z ujemną wartością predykcyjną wynoszącą 92,6% przy pierwszej kolonoskopii kontrolnej. Chociaż ten wynik nie pochodzi od pacjentów leczonych techniką SCAR, oczekuje się, że stratyfikacja zmian za pomocą SERT będzie nadal aktualna przy niższych ogólnych wskaźnikach.

Kluczowe znaczenie dla zapewnienia braku nawrotów polipów w dłuższej perspektywie ma kolonoskopia kontrolna. Na oddziale endoskopii w Westmead obecny standard obserwacji to SC1 po 5 miesiącach. Ten krótki odstęp jest kosztowny i niewygodny dla pacjentów, ale uznano go za konieczny ze względu na wcześniejsze obawy dotyczące częstości nawrotów.

W związku z tym badacze proponują badanie mające na celu prospektywną ocenę nawrotu po WF-EMR poprzez segregację kontrolną opartą na SERT, z wszystkimi zmianami leczonymi techniką SCAR. Pacjenci ze zmianami SERT 0 byliby kierowani do pierwszej wizyty kontrolnej po 18 miesiącach (zwykły czas dla SC2), ponieważ przewiduje się, że ich wskaźnik nawrotów do tego punktu będzie bardzo niski (8,5%) i taki nawrót prawdopodobnie będzie łatwo leczony endoskopowo po tym czasie (w kohorcie walidacyjnej nawrót był zwykle niewielki (<5 mm, 67%), jednoogniskowy (75%), bez dysplazji dużego stopnia (HGD). Wszystkie nawroty były uleczalne endoskopowo. To korzystnie wypada w porównaniu z 90,3% skutecznym endoskopowym leczeniem nawrotów w niedawnej metaanalizie.

Zmiany o wyższym ryzyku (SERT 1-4) byłyby kierowane do wcześniejszej obserwacji po 6, a następnie 18 miesiącach, ponieważ ich przewidywane ryzyko nawrotu po 6 miesiącach wynosi 14,8%, a po 18 miesiącach 31,8%. Wszystkie zmiany wymagałyby procedury kontrolnej po około 36 miesiącach od pierwotnego EMR, ponieważ w obu grupach częstość nawrotów wzrasta do tego czasu (ryc. 4), co zostanie zasugerowane specjalistom kierującym.

Czynnik ryzyka Punktacja Zmiana szerząca się bocznie Rozmiar >= 40, punktacja 2 Krwawienie śródzabiegowe wymagające kontroli endoskopowej, punktacja 1 Dysplazja dużego stopnia, punktacja 1