PROSpective Assessment of Post EmR Rezidive (PROSPER)

Koloskopie und Polypektomie reduzieren die erwartete Inzidenz kolorektaler Malignome bei Patienten mit signifikanten adenomatösen Polypen um etwa 80 % bei der Langzeitnachsorge. Die meisten Endoskopiker entfernen routinemäßig kleine Polypen. Die Entfernung von flachen Kolonneoplasien mit einer Größe von 20 mm oder mehr ist jedoch komplexer und erfordert spezielle endoskopische Techniken, von denen eine als endoskopische Mukosaresektion mit breitem Feld (WF-EMR) bezeichnet wird. Traditionell wurden diese Läsionen mit erheblichen Kosten für das Gesundheitssystem chirurgisch behandelt. Die endoskopische Behandlung großer Dickdarmpolypen senkt die Gesundheitskosten um etwa 11.000 US-Dollar pro behandeltem Patienten, spart Betttage ein und vermeidet bei mehr als 90 % der Patienten eine Operation.

EMR beschreibt die endoskopische Technik zur Behandlung kolorektaler adenomatöser Polypen mit submukösem Lifting und vorsichtiger Stückchenschlingenresektion. Dieses Verfahren hat sich bei der Resektion von Läsionen, die auf die Schleimhaut beschränkt sind, als sicher und wirksam erwiesen. Die Bedeutung der Vorhersage von Läsionen, die wahrscheinlich nicht in die tieferen Schichten eingedrungen sind, ist hier eindeutig von größter Bedeutung, und unsere Fähigkeit, dies zu beurteilen, wurde in Zentren mit großem Volumen wie Westmead erheblich verbessert

Eine wichtige längerfristige Komplikation der EMR bei großen Neoplasien des flachen Dickdarms ist das Phänomen des verbleibenden Polypengewebes oder des Wiederauftretens von Polypen, das im Mittelpunkt der vorgeschlagenen Forschungsstudie stehen wird. Rezidive werden durch Überwachungskoloskopien (SC) erkannt, die in definierten Abständen nach dem Indexverfahren durchgeführt werden. Unser aktueller Standard für ein sicheres Überwachungsintervall bei Westmead nach >= 20 mm EMR beträgt 5 Monate (SC1). In der bislang größten Studie, der Australian Colonic EMR (ACE)-Studie, liegt die Rezidivrate bei SC1 bei allen Patienten bei 16,5 %.

Wir haben kürzlich eine randomisierte Studie (SCAR) zur thermischen Behandlung (Snare Tip Soft Coagulation, STSC) des EMR-Defektrandes (SCAR-Technik) abgeschlossen, deren Ergebnisse auf der Digestive Diseases Week in San Diego präsentiert werden. Die Ergebnisse dieser Studie (n=353) sind vielversprechend mit einem Risiko für das Wiederauftreten eines Adenoms in der behandelten Gruppe von 6,4 % gegenüber 20,7 % in der nicht behandelten Gruppe (relatives Risiko 0,3, p < 0,001). Es sind keine Nebenwirkungen im Zusammenhang mit dieser Behandlung aufgetreten. Die Prüfärzte planen, diese Intervention bei allen Patienten in der vorgeschlagenen Studie durchzuführen.

Darüber hinaus gibt es sowohl in der wissenschaftlichen Literatur als auch in unserer Einrichtung zunehmend Hinweise darauf, dass es bei der anfänglichen EMR identifizierbare Faktoren gibt, die ein Wiederauftreten bei SC1 vorhersagen. Aktuelle Daten aus der ACE-Kohorte deuten darauf hin, dass eine zunehmende Größe der Läsion (>=40 mm), das Vorhandensein einer hochgradigen Dysplasie (HGD) in der Resektionsprobe und intraprozedurale Blutungen, die eine endoskopische Kontrolle erfordern, eine höhere Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens vorhersagen. Die Ermittler haben einen Risiko-Score für das Wiederauftreten nach EMR erstellt und zur Veröffentlichung eingereicht, bekannt als Sydney EMR Recurrence Tool (SERT), (Abbildung 1). SERT wurde durch binomiale logistische Regressionsanalyse (Abbildung 2) an 692 Patienten (Modellkohorte) aus der ACE-Studie erstellt und an den verbleibenden 691 Patienten (Validierungskohorte), die sich einer SC1 unterzogen hatten, validiert. Kaplan-Meier-Kurven (Abbildung 3) wurden verwendet, um die vorhergesagte Inzidenz von Rezidiven zu verschiedenen Zeitpunkten nach EMR in der Validierungskohorte zu bestimmen (Abbildung 4). Die Stärke von SERT liegt in der Vorhersage der Abwesenheit von Rezidiven mit einem negativen Vorhersagewert von 92,6 % bei der ersten Überwachungskoloskopie. Obwohl dieser Score nicht von Patienten abgeleitet wurde, die mit der SCAR-Technik behandelt wurden, wird erwartet, dass die Stratifizierung von Läsionen durch SERT mit niedrigeren Gesamtraten weiterhin gültig sein wird.

Entscheidend für die langfristige Sicherstellung der Polypenrezidivfreiheit ist die Überwachungskoloskopie. In der Endoskopieabteilung von Westmead ist der aktuelle Nachsorgestandard SC1 nach 5 Monaten. Dieses kurze Intervall ist kostspielig und unbequem für die Patienten, wurde jedoch aufgrund früherer Besorgnis über die Rezidivraten als notwendig erachtet.

Die Forscher schlagen daher eine Studie zur prospektiven Bewertung des Wiederauftretens nach WF-EMR vor, indem die Nachsorge basierend auf SERT triagiert wird, wobei alle Läsionen mit der SCAR-Technik behandelt werden. Patienten mit SERT-0-Läsionen würden zur ersten Nachuntersuchung nach 18 Monaten (der übliche Zeitpunkt für SC2) triagiert, da ihre Rezidivrate bis zu diesem Zeitpunkt voraussichtlich sehr niedrig sein wird (8,5 %) und ein solches Rezidiv wahrscheinlich leicht endoskopisch behandelt werden kann nach dieser Zeit (in der Validierungskohorte war das Rezidiv häufig gering (< 5 mm, 67 %), unifokal (75 %), ohne hochgradige Dysplasie (HGD). Alle Rezidive waren endoskopisch behandelbar. Dies steht im Vergleich zu 90,3 % erfolgreicher endoskopischer Behandlung der Rezidivrate in einer kürzlich durchgeführten Meta-Analyse im positiven Vergleich.

Läsionen mit höherem Risiko (SERT 1–4) würden für eine frühere Nachsorge nach 6 und dann nach 18 Monaten triagiert, da ihr vorhergesagtes Rezidivrisiko nach 6 Monaten 14,8 % und nach 18 Monaten 31,8 % beträgt. Alle Läsionen würden etwa 36 Monate nach der ursprünglichen EMR ein Nachsorgeverfahren erfordern, da die Rezidivrate beider Gruppen zu diesem Zeitpunkt ansteigt (Abbildung 4) und dies dem überweisenden Spezialisten vorgeschlagen wird.

Risikofaktor Score Lateral sich ausbreitende Läsion Größe >= 40, Score 2 Intraprozedurale Blutung, die eine endoskopische Kontrolle erfordert, Score 1 Hochgradige Dysplasie, Score 1