PROSpective оценка рецидива после ЭМР (PROSPER)

Колоноскопия и полипэктомия снижают ожидаемую частоту колоректального рака у пациентов со значительными аденоматозными полипами примерно на 80% при длительном наблюдении. Большинство эндоскопистов обычно выполняют удаление небольших полипов. Однако удаление плоской неоплазии толстой кишки размером 20 мм и более является более сложным и требует специальных эндоскопических методов, один из таких методов называется широкопольной эндоскопической резекцией слизистой оболочки (WF-EMR). Традиционно эти поражения лечили хирургическим путем со значительными затратами для системы здравоохранения. Эндоскопическое лечение больших полипов толстой кишки снижает затраты на здравоохранение примерно на 11 000 долларов США на каждого пролеченного пациента, экономит койко-дни и позволяет избежать хирургического вмешательства более чем у 90% пациентов.

EMR описывает эндоскопическую технику лечения колоректальных аденоматозных полипов с подслизистой подтяжкой и осторожной частичной резекцией петлей. Было показано, что эта процедура безопасна и эффективна при резекции поражений, ограниченных слизистой оболочкой. Ясно, что важность прогнозирования поражений, которые вряд ли проникнут в более глубокие слои, имеет здесь первостепенное значение, и в наших крупных центрах, таких как Westmead, были достигнуты значительные улучшения в нашей способности оценивать это.

Важным долгосрочным осложнением ЭМР большой плоской неоплазии толстой кишки является явление остаточной ткани полипа или рецидив полипа, который будет в центре внимания предлагаемого исследования. Рецидив выявляют с помощью контрольной колоноскопии (ПК), которую проводят через определенные промежутки времени после индексной процедуры. Наш текущий стандарт безопасного интервала наблюдения в Westmead после ЭМИ >= 20 мм составляет 5 месяцев (SC1). В крупнейшем на сегодняшний день исследовании, австралийском исследовании Colonic EMR (ACE), рецидивы при SC1 составляют 16,5% для всех пациентов.

Недавно мы подошли к концу рандомизированного исследования (SCAR) термической обработки (мягкая коагуляция кончика петли, STSC) края дефекта EMR (метод SCAR), результаты которого будут представлены на Неделе болезней пищеварительного тракта в Сан-Диего. Результаты этого исследования (n = 353) обнадеживают: риск рецидива аденомы в группе, получавшей лечение, составил 6,4% против 20,7% в группе без лечения (относительный риск 0,3, p < 0,001). Нежелательных явлений, связанных с этим лечением, не было. Исследователи планируют выполнить это вмешательство на всех пациентах в предлагаемом исследовании.

Кроме того, как в научной литературе, так и в нашем учреждении появляется все больше свидетельств того, что в начальном EMR есть идентифицируемые факторы, которые предсказывают рецидив в SC1. Текущие данные из когорты ACE предполагают, что увеличение размера поражения (> = 40 мм), наличие дисплазии высокой степени (HGD) в образце резекции и внутрипроцедурное кровотечение, требующее эндоскопического контроля, предсказывают большую вероятность рецидива. Исследователи создали и представили для публикации оценку риска рецидива после ЭМИ, известную как Sydney EMR Recurrence Tool (SERT) (рис. 1). SERT был создан с помощью биномиального логистического регрессионного анализа (рисунок 2) для 692 пациентов (модельная когорта) из исследования ACE и проверен на оставшихся 691 пациенте (валидационная когорта), перенесших SC1. Кривые Каплана-Мейера (рис. 3) использовались для определения прогнозируемой частоты рецидивов в различные моменты времени после ЭМР в контрольной когорте (рис. 4). Сила SERT заключается в прогнозировании отсутствия рецидива с отрицательной прогностической ценностью 92,6% при первой контрольной колоноскопии. Хотя эта оценка не была получена у пациентов, пролеченных методом SCAR, ожидается, что стратификация поражений с помощью SERT будет по-прежнему действительна с более низкими общими показателями.

Решающее значение для обеспечения отсутствия рецидива полипа в долгосрочной перспективе имеет контрольная колоноскопия. В отделении эндоскопии в Вестмиде в настоящее время стандартом наблюдения является SC1 через 5 месяцев. Этот короткий интервал является дорогостоящим и неудобным для пациентов, но считался необходимым из-за предыдущего беспокойства по поводу частоты рецидивов.

Поэтому исследователи предлагают исследование для проспективной оценки рецидива после WF-EMR путем сортировки последующего наблюдения на основе SERT, при этом все поражения лечат методом SCAR. Пациенты с поражениями SERT 0 должны быть отсортированы для первого наблюдения через 18 месяцев (обычное время для SC2), поскольку частота их рецидивов до этого момента прогнозируется очень низкой (8,5%), и такие рецидивы, вероятно, легко поддаются эндоскопическому лечению. после этого времени (в контрольной когорте рецидив обычно был миниатюрным (<5 мм, 67%), одноочаговым (75%), без дисплазии высокой степени (HGD). Все рецидивы поддавались эндоскопическому лечению. Это выгодно отличается от 90,3% успешного эндоскопического лечения частоты рецидивов в недавнем мета-анализе.

Повреждения с более высоким риском (SERT 1-4) должны быть отсортированы для более раннего наблюдения через 6, а затем через 18 месяцев, поскольку прогнозируемый риск их рецидива через 6 месяцев составляет 14,8%, а через 18 месяцев - 31,8%. Все поражения потребуют последующей процедуры примерно через 36 месяцев после первоначального ЭМИ, поскольку частота рецидивов в обеих группах увеличивается к этому времени (рис. 4), и это будет предложено направляющему специалисту.

Фактор риска Балл Латерально распространяющееся поражение Размер >= 40, 2 балла Внутрипроцедурное кровотечение, требующее эндоскопического контроля, 1 балл Дисплазия высокой степени, 1 балл