Prospektiv vurdering af gentagelse efter EmR (PROSPER)

Koloskopi og polypektomi reducerer den forventede forekomst af kolorektal malignitet hos patienter med signifikante adenomatøse polypper med ca. 80 % ved langtidsopfølgning. De fleste endoskopister udfører rutinemæssigt fjernelse af små polypper. Fjernelse af flad colon neoplasi på 20 mm i størrelse eller større er imidlertid mere kompleks og kræver specifikke endoskopiske teknikker, en sådan teknik kaldes wide field endoskopisk mucosal resektion (WF-EMR). Traditionelt blev disse læsioner behandlet kirurgisk med betydelige omkostninger for sundhedssystemet. Endoskopisk behandling af store colonpolypper reducerer sundhedsudgifterne med cirka 11.000 USD pr. behandlet patient, sparer sengedage og undgår operation hos mere end 90 % af patienterne.

EMR beskriver den endoskopiske teknik til behandling af kolorektale adenomatøse polypper med submucosal løft og omhyggelig stykkevis snarresektion. Denne procedure har vist sig at være sikker og effektiv til at fjerne læsioner begrænset til slimhinden. Det er klart, at vigtigheden af ​​at forudsige læsioner, der sandsynligvis ikke har invaderet de dybere lag, er af største betydning her, og betydelige forbedringer i vores evne til at vurdere dette er blevet foretaget i store volumencentre såsom Westmead

En vigtig langsigtet komplikation af EMR af stor flad colon neoplasi er fænomenet med resterende polypvæv eller polyp tilbagefald, som vil være fokus for den foreslåede forskningsundersøgelse. Recidiv påvises ved overvågningskoloskopier (SC), som udføres med definerede intervaller efter indeksproceduren. Vores nuværende standard for sikkert overvågningsinterval ved Westmead efter >= 20 mm EMR er 5 måneder (SC1). I den hidtil største undersøgelse, Australian Colonic EMR (ACE) undersøgelsen, er recidiv ved SC1 16,5 % for alle patienter.

Vi er for nylig nået til slutningen af ​​et randomiseret forsøg (SCAR) af termisk behandling (snare tip soft coagulation, STSC) af EMR-defektmarginen (SCAR-teknik), med resultaterne, der skal præsenteres på Digestive Diseases Week i San Diego. Resultaterne af dette forsøg (n=353) er lovende med en risiko for tilbagefald af adenom i den behandlede gruppe på 6,4 % mod 20,7 % i den ikke-behandlede gruppe (relativ risiko 0,3, p < 0,001). Der har ikke været nogen bivirkninger relateret til denne behandling. Efterforskerne planlægger at udføre denne intervention på alle patienter i den foreslåede undersøgelse.

Derudover er der stigende beviser, både i den videnskabelige litteratur og på vores institution, for, at der er identificerbare faktorer ved den indledende EMR, der forudsiger gentagelse ved SC1. Aktuelle data fra ACE-kohorten tyder på, at stigende læsionsstørrelse (>=40 mm), tilstedeværelse af højgradig dysplasi (HGD) i resektionsprøven og intra-procedureel blødning, der kræver endoskopisk kontrol, forudsiger større sandsynlighed for tilbagefald. Efterforskerne har oprettet, og har indsendt til offentliggørelse, en risikoscore for gentagelse efter EMR kendt som Sydney EMR Recurrence Tool (SERT), (figur 1). SERT blev skabt ved binomial logistisk regressionsanalyse (figur 2) på 692 patienter (modelkohorte) fra ACE-studiet og valideret på de resterende 691 patienter (valideringskohorte), som havde gennemgået SC1. Kaplan Meier-kurver (figur 3) blev brugt til at bestemme den forudsagte forekomst af recidiv på forskellige tidspunkter efter EMR på valideringskohorten (figur 4). Styrken ved SERT ligger i at forudsige fraværet af recidiv, med en negativ prædiktiv værdi på 92,6 % ved første overvågningskoloskopi. Selvom denne score ikke blev afledt fra patienter behandlet med SCAR-teknik, forventes det, at stratificeringen af ​​læsioner ved SERT fortsat vil være gyldig med lavere samlede rater.

Afgørende for at sikre fraværet af polyppertilbagefald på lang sigt er overvågningskoloskopi. I endoskopiafdelingen på Westmead er den nuværende standard for opfølgning SC1 efter 5 måneder. Dette korte interval er dyrt og ubelejligt for patienterne, men er blevet anset for nødvendigt på grund af tidligere angst for gentagelseshyppigheden.

Efterforskerne foreslår derfor en undersøgelse for prospektivt at evaluere recidiv efter WF-EMR ved at triagere opfølgning baseret på SERT, med alle læsioner behandlet med SCAR-teknik. Patienter med SERT 0-læsioner vil blive triageret til første opfølgning efter 18 måneder (det sædvanlige tidspunkt for SC2), da deres tilbagefald indtil dette tidspunkt forventes at være meget lav (8,5%), og et sådant tilbagefald vil sandsynligvis let behandles endoskopisk efter dette tidspunkt (i valideringskohorten var recidiv almindeligvis diminutiv (<5 mm, 67 %), uni-fokal (75 %), uden højgradig dysplasi (HGD). Alle tilbagefald kunne behandles endoskopisk. Dette kan sammenlignes positivt med den 90,3% vellykkede endoskopiske behandling af recidivrate i en nylig meta-analyse.

Højere risiko læsioner (SERT 1-4) vil blive triageret til tidligere opfølgning efter 6 og derefter 18 måneder, da deres forudsagte risiko for tilbagefald efter 6 måneder er 14,8 % og efter 18 måneder er 31,8 %. Alle læsioner vil kræve en opfølgningsprocedure ca. 36 måneder efter den oprindelige EMR, da begge gruppers frekvens af tilbagefald stiger på dette tidspunkt (figur 4), og dette vil blive foreslået til den henvisende specialist.

Risikofaktor Score lateralt spredt læsion Størrelse >= 40, score 2 Intraprocedureel blødning, der kræver endoskopisk kontrol, score 1 Højgradig dysplasi, score 1