EmR 후 재발의 전향적 평가 (PROSPER)

대장내시경과 폴립절제술은 상당한 선종 폴립이 있는 환자의 예상되는 대장암 발병률을 장기 추적 관찰에서 약 80%까지 감소시킵니다. 대부분의 내시경 의사는 일상적으로 작은 폴립을 제거합니다. 그러나 크기가 20mm 이상인 편평 대장 종양의 제거는 더 복잡하고 특정 내시경 기술이 필요하며 이러한 기술 중 하나는 광역 내시경 점막 절제술(WF-EMR)이라고 합니다. 전통적으로 이러한 병변은 의료 시스템에 상당한 비용을 들여 외과적으로 치료되었습니다. 큰 결장 폴립의 내시경 치료는 치료받는 환자당 약 $11,000의 의료 비용을 절감하고, 침상일을 절약하고, 환자의 90% 이상에서 수술을 피할 수 있습니다.

EMR은 점막하 리프팅과 신중한 점진적 올가미 절제술로 결장직장 선종 폴립을 치료하는 내시경 기술을 설명합니다. 이 절차는 점막에 국한된 병변을 절제하는 데 안전하고 효과적인 것으로 나타났습니다. 더 깊은 층을 침범할 가능성이 없는 병변을 예측하는 것의 중요성이 여기에서 가장 중요하며 이를 평가하는 능력이 크게 향상되어 Westmead와 같은 대규모 센터에서 이루어졌습니다.

큰 편평 결장 신생물의 EMR의 중요한 장기 합병증은 잔류 폴립 조직 또는 폴립 재발 현상이며, 이는 제안된 연구 연구의 초점이 될 것입니다. 재발은 지표 절차 후 정해진 간격으로 수행되는 감시 대장내시경(SC)에 의해 감지됩니다. >= 20mm EMR 후 Westmead에서 안전한 감시 간격에 대한 우리의 현재 표준은 5개월(SC1)입니다. 현재까지 가장 큰 규모의 연구인 Australian Colonic EMR(ACE) 연구에서 모든 환자의 SC1 재발률은 16.5%입니다.

우리는 최근 샌디에고에서 열리는 Digestive Diseases Week에서 발표될 결과와 함께 EMR 결손 변연(SCAR 기술)의 열 치료(snare tip soft coagulation, STSC)의 무작위 시험(SCAR)이 끝났습니다. 이 시험(n=353)의 결과는 치료군에서 선종 재발 위험이 6.4% 대 비치료군에서 20.7%(상대 위험도 0.3, p < .001)로 유망합니다. 이 치료와 관련된 부작용은 없었습니다. 조사관은 제안된 연구에서 모든 환자에게 이 개입을 수행할 계획입니다.

또한 SC1에서 재발을 예측하는 초기 EMR에서 식별 가능한 요인이 있다는 과학 문헌과 우리 기관 모두에서 증거가 증가하고 있습니다. ACE 코호트의 현재 데이터는 병변의 크기 증가(>=40mm), 절제 표본에서 고도 이형성증(HGD)의 존재 및 내시경 제어가 필요한 시술 중 출혈이 더 큰 재발 가능성을 예측한다는 것을 시사합니다. 조사관은 Sydney EMR Recurrence Tool(SERT)로 알려진 EMR 후 재발에 대한 위험 점수를 작성하고 게시를 위해 제출했습니다(그림 1). SERT는 ACE 연구에서 692명의 환자(모델 코호트)에 대한 이항 로지스틱 회귀 분석(그림 2)으로 생성되었으며 SC1을 받은 나머지 691명의 환자(유효성 코호트)에 대해 검증되었습니다. Kaplan Meier 곡선(그림 3)을 사용하여 검증 코호트(그림 4)에서 EMR 후 다양한 시점에서 예상되는 재발 발생률을 결정했습니다. SERT의 강점은 1차 감시대장내시경 검사에서 음성예측도가 92.6%로 재발의 부재를 예측하는 데 있다. 이 점수는 SCAR 기술로 치료받은 환자에게서 나온 것이 아니지만, SERT에 의한 병변의 층화는 더 낮은 전체 비율로 계속 유효할 것으로 예상됩니다.

장기적으로 용종 재발이 없는지 확인하는 데 중요한 것은 감시 대장 내시경 검사입니다. Westmead의 내시경 부서에서 현재 후속 조치 표준은 5개월에 SC1입니다. 이 짧은 간격은 환자에게 비용이 많이 들고 불편하지만 재발률에 대한 이전의 불안으로 인해 필요하다고 생각되었습니다.

따라서 연구자들은 모든 병변을 SCAR 기법으로 치료한 SERT에 기반한 후속 조치를 분류하여 WF-EMR 후 재발을 전향적으로 평가하는 연구를 제안합니다. SERT 0 병변이 있는 환자는 이 시점까지의 재발률이 매우 낮을 것으로 예측되고(8.5%) 이러한 재발이 내시경으로 쉽게 치료될 가능성이 높기 때문에 18개월(SC2의 일반적인 시간)에 첫 번째 추적 관찰을 위해 분류됩니다. 이 시간 이후(검증 코호트에서 재발은 일반적으로 매우 작았고(<5mm, 67%), 단발성(75%)이었고, 고급 이형성증(HGD)은 없었습니다. 모든 재발은 내시경으로 치료할 수 있습니다. 이는 최근 메타 분석에서 재발률의 90.3% 성공적인 내시경 치료와 비교됩니다.

고위험 병변(SERT 1-4)은 6개월 후 재발 예측 위험이 14.8%이고 18개월 후 31.8%이기 때문에 6개월 후 18개월 후 조기 추적으로 분류됩니다. 모든 병변은 초기 EMR 후 약 36개월에 후속 조치가 필요할 것입니다. 두 그룹 모두 이 시점까지 재발률이 증가하기 때문입니다(그림 4). 그리고 이는 의뢰 전문의에게 제안됩니다.

위험 인자 점수 측면 확장 병변 크기 >= 40, 점수 2 내시경 제어가 필요한 시술 중 출혈, 점수 1 높은 등급 이형성증, 점수 1