Avaliação PROSPECTIVA da recorrência pós-EMR (PROSPER)

A colonoscopia e a polipectomia reduzem a incidência antecipada de malignidade colorretal em pacientes com pólipos adenomatosos significativos em aproximadamente 80% no acompanhamento a longo prazo. A maioria dos endoscopistas realiza rotineiramente a remoção de pequenos pólipos. No entanto, a remoção de neoplasia colônica plana de 20 mm ou mais é mais complexa e requer técnicas endoscópicas específicas, uma dessas técnicas sendo denominada ressecção endoscópica de mucosa de campo amplo (WF-EMR). Tradicionalmente, essas lesões eram tratadas cirurgicamente com custos significativos para o sistema de saúde. O tratamento endoscópico de grandes pólipos colônicos reduz os custos de saúde em aproximadamente US$ 11.000 por paciente tratado, economiza dias de cama e evita cirurgia em mais de 90% dos pacientes.

EMR descreve a técnica endoscópica de tratamento de pólipos adenomatosos colorretais com levantamento da submucosa e ressecção cuidadosa em alças fragmentadas. Esse procedimento tem se mostrado seguro e eficaz na ressecção de lesões limitadas à mucosa. Claramente, a importância de prever lesões que provavelmente não invadiram as camadas mais profundas é de extrema importância aqui, e melhorias significativas em nossa capacidade de avaliar isso foram feitas em centros de grande volume, como Westmead

Uma importante complicação a longo prazo da EMR da neoplasia colônica plana grande é o fenômeno do tecido residual do pólipo ou da recorrência do pólipo, que será o foco do estudo de pesquisa proposto. A recorrência é detectada por colonoscopias de vigilância (SC), que são realizadas em intervalos definidos após o procedimento índice. Nosso padrão atual para intervalo de vigilância seguro em Westmead após >= 20mm EMR é de 5 meses (SC1). No maior estudo até o momento, o estudo Australian Colonic EMR (ACE), a recorrência em SC1 é de 16,5% para todos os pacientes.

Recentemente, concluímos um estudo randomizado (SCAR) de tratamento térmico (coagulação suave com ponta de alça, STSC) da margem de defeito EMR (técnica SCAR), com os resultados a serem apresentados na Semana de Doenças Digestivas em San Diego. Os resultados deste ensaio (n=353) são promissores com um risco de recorrência do adenoma no grupo tratado de 6,4% vs 20,7% no grupo não tratado (risco relativo 0,3, p < 0,001). Não houve eventos adversos relacionados a este tratamento. Os investigadores planejam realizar esta intervenção em todos os pacientes do estudo proposto.

Além disso, há evidências crescentes, tanto na literatura científica quanto em nossa instituição, de que existem fatores identificáveis ​​na EMR inicial que predizem a recorrência em SC1. Os dados atuais da coorte ACE sugerem que o aumento do tamanho da lesão (>=40 mm), a presença de displasia de alto grau (HGD) na amostra de ressecção e o sangramento intraprocedimento que requer controle endoscópico predizem maior probabilidade de recorrência. Os investigadores criaram e enviaram para publicação um escore de risco para recorrência após EMR conhecido como Sydney EMR Recurrence Tool (SERT), (figura 1). O SERT foi criado por análise de regressão logística binomial (figura 2) em 692 pacientes (coorte modelo) do estudo ACE e validado nos 691 pacientes restantes (coorte de validação) submetidos a SC1. As curvas de Kaplan Meier (figura 3) foram usadas para determinar a incidência prevista de recorrência em vários pontos no tempo após EMR na coorte de validação (figura 4). A força do SERT reside em prever a ausência de recorrência, com valor preditivo negativo de 92,6% na primeira colonoscopia de vigilância. Embora esse escore não tenha sido derivado de pacientes tratados com a técnica SCAR, espera-se que a estratificação das lesões por SERT continue válida com taxas gerais mais baixas.

Crucial para garantir a ausência de recorrência de pólipos a longo prazo é a colonoscopia de vigilância. No departamento de endoscopia de Westmead, o padrão atual de acompanhamento é SC1 em 5 meses. Esse intervalo curto é caro e inconveniente para os pacientes, mas foi considerado necessário devido à ansiedade anterior sobre as taxas de recorrência.

Os investigadores, portanto, propõem um estudo para avaliar prospectivamente a recorrência após WF-EMR por triagem de acompanhamento com base em SERT, com todas as lesões tratadas pela técnica SCAR. Pacientes com lesões SERT 0 seriam triados para o primeiro acompanhamento em 18 meses (o tempo usual para SC2), uma vez que sua taxa de recorrência até esse ponto é considerada muito baixa (8,5%) e essa recorrência provavelmente será facilmente tratada endoscopicamente após esse período (na coorte de validação, a recorrência foi comumente diminuta (<5 mm, 67%), unifocal (75%), sem displasia de alto grau (HGD). Todas as recidivas foram tratáveis ​​por via endoscópica. Isso se compara favoravelmente ao tratamento endoscópico bem-sucedido de 90,3% da taxa de recorrência em uma meta-análise recente.

As lesões de maior risco (SERT 1-4) seriam triadas para acompanhamento precoce aos 6 meses e depois aos 18 meses, uma vez que o risco previsto de recorrência aos 6 meses é de 14,8% e aos 18 meses é de 31,8%. Todas as lesões exigiriam um procedimento de acompanhamento aproximadamente 36 meses após o EMR original, uma vez que a taxa de recorrência de ambos os grupos aumenta nesse período (figura 4) e isso será sugerido ao especialista de referência.

Fator de risco Pontuação Extensão lateral da lesão Tamanho >= 40, pontuação 2 Sangramento intraprocedimento que requer controle endoscópico, pontuação 1 Displasia de alto grau, pontuação 1