PROspektiv vurdering av gjentakelse etter emR (PROSPER)

Koloskopi og polypektomi reduserer den forventede forekomsten av kolorektal malignitet hos pasienter med signifikante adenomatøse polypper med omtrent 80 % ved langtidsoppfølging. De fleste endoskopister utfører rutinemessig fjerning av små polypper. Fjerning av flat colon neoplasia 20 mm i størrelse eller større er imidlertid mer kompleks og krever spesifikke endoskopiske teknikker, en slik teknikk kalles wide field endoskopisk slimhinnereseksjon (WF-EMR). Tradisjonelt ble disse lesjonene behandlet kirurgisk med betydelige kostnader for helsevesenet. Endoskopisk behandling av store tykktarmspolypper reduserer helsekostnader med omtrent $11 000 per behandlet pasient, sparer sengedager og unngår kirurgi hos mer enn 90 % av pasientene.

EMR beskriver den endoskopiske teknikken for å behandle kolorektale adenomatøse polypper med submukosal løfting og forsiktig stykkevis snarreseksjon. Denne prosedyren har vist seg å være trygg og effektiv til å fjerne lesjoner begrenset til slimhinnen. Det er tydelig at viktigheten av å forutsi lesjoner som neppe har invadert de dypere lagene er av største betydning her, og betydelige forbedringer i vår evne til å vurdere dette er gjort i store volumsentre som Westmead

En viktig langsiktig komplikasjon av EMR av stor flat tykktarmsneoplasi er fenomenet gjenværende polyppvev eller polyppresidiv, som vil være fokus for den foreslåtte forskningsstudien. Residiv oppdages ved overvåkingskoloskopier (SC), som utføres med definerte intervaller etter indeksprosedyren. Vår gjeldende standard for trygt overvåkingsintervall ved Westmead etter >= 20 mm EMR er 5 måneder (SC1). I den største studien til dags dato, Australian Colonic EMR (ACE)-studien, er tilbakefall ved SC1 16,5 % for alle pasienter.

Vi har nylig kommet til slutten av en randomisert studie (SCAR) av termisk behandling (snare tip soft coagulation, STSC) av EMR-defektmarginen (SCAR-teknikk), med funnene som skal presenteres på Digestive Diseases Week i San Diego. Resultatene av denne studien (n=353) er lovende med en risiko for tilbakefall av adenom i den behandlede gruppen på 6,4 % mot 20,7 % i den ikke-behandlede gruppen (relativ risiko 0,3, p < 0,001). Det har ikke vært noen bivirkninger relatert til denne behandlingen. Etterforskerne planlegger å utføre denne intervensjonen på alle pasienter i den foreslåtte studien.

I tillegg er det økende bevis, både i den vitenskapelige litteraturen og ved vår institusjon, for at det er identifiserbare faktorer ved den første EMR som forutsier tilbakefall ved SC1. Aktuelle data fra ACE-kohorten tyder på at økende lesjonsstørrelse (>=40 mm), tilstedeværelse av høygradig dysplasi (HGD) i reseksjonsprøven og intra-prosedyreblødninger som krever endoskopisk kontroll forutsier større sannsynlighet for tilbakefall. Etterforskerne har laget, og har sendt inn for publisering, en risikoscore for gjentakelse etter EMR kjent som Sydney EMR Recurrence Tool (SERT), (figur 1). SERT ble opprettet ved binomial logistisk regresjonsanalyse (figur 2) på 692 pasienter (modellkohort) fra ACE-studien og validert på de resterende 691 pasientene (valideringskohort) som hadde gjennomgått SC1. Kaplan Meier-kurver (figur 3) ble brukt til å bestemme den predikerte forekomsten av residiv på ulike tidspunkt etter EMR på valideringskohorten (figur 4). Styrken til SERT ligger i å forutsi fravær av tilbakefall, med en negativ prediktiv verdi på 92,6 % ved første overvåkingskoloskopi. Selv om denne poengsummen ikke ble avledet fra pasienter behandlet med SCAR-teknikk, forventes det at stratifiseringen av lesjoner ved SERT vil fortsette å være gyldig med lavere totale rater.

Avgjørende for å sikre fravær av polypp-residiv på lang sikt er overvåkingskoloskopi. I endoskopiavdelingen ved Westmead er gjeldende standard for oppfølging SC1 ved 5 måneder. Dette korte intervallet er kostbart og upraktisk for pasienter, men har vært ansett nødvendig på grunn av tidligere angst for tilbakefall.

Etterforskerne foreslår derfor en studie for prospektivt å evaluere residiv etter WF-EMR ved å triagere oppfølging basert på SERT, med alle lesjoner behandlet med SCAR-teknikk. Pasienter med SERT 0-lesjoner vil bli triagert til første oppfølging etter 18 måneder (vanlig tid for SC2) siden deres tilbakefallsfrekvens til dette punktet er spådd å være svært lav (8,5 %), og slikt tilbakefall vil sannsynligvis lett behandles endoskopisk etter dette tidspunktet (i valideringskohorten var tilbakefall vanligvis diminutivt (<5 mm, 67%), unifokalt (75%), uten høygradig dysplasi (HGD). Alle tilbakefall kunne behandles endoskopisk. Dette sammenligner gunstig med den 90,3 % vellykkede endoskopiske behandlingen av residivfrekvens i en fersk metaanalyse.

Lesjoner med høyere risiko (SERT 1-4) vil bli triagert til tidligere oppfølging ved 6 og deretter 18 måneder, siden deres anslåtte risiko for tilbakefall ved 6 måneder er 14,8 % og ved 18 måneder er 31,8 %. Alle lesjoner vil kreve en oppfølgingsprosedyre ca. 36 måneder etter den opprinnelige EMR siden begge gruppers frekvens av tilbakefall øker innen dette tidspunktet (figur 4), og dette vil bli foreslått for den henvisende spesialisten.

Risikofaktor Score lateralt spredende lesjon Størrelse >= 40, skår 2 Intraprosedural blødning som krever endoskopisk kontroll, skår 1 Høygradig dysplasi, skår 1