PROSpektivní hodnocení recidivy po EmR (PROSPER)

Kolonoskopie a polypektomie snižují předpokládanou incidenci kolorektální malignity u pacientů s významnými adenomatózními polypy přibližně o 80 % v dlouhodobém sledování. Většina endoskopistů běžně provádí odstranění malých polypů. Odstranění ploché neoplazie tlustého střeva o velikosti 20 mm nebo větší je však složitější a vyžaduje specifické endoskopické techniky, jedna taková technika se nazývá širokoúhlá endoskopická mukózní resekce (WF-EMR). Tradičně byly tyto léze léčeny chirurgicky se značnými náklady pro zdravotnický systém. Endoskopická léčba velkých polypů tlustého střeva snižuje náklady na zdravotní péči o přibližně 11 000 USD na jednoho léčeného pacienta, šetří dny strávené na lůžku a vyhne se operaci u více než 90 % pacientů.

EMR popisuje endoskopickou techniku ​​léčby kolorektálních adenomatózních polypů se submukózním liftingem a pečlivou částečnou resekcí snare. Tento postup se ukázal jako bezpečný a účinný při resekci lézí omezených na sliznici. Je zřejmé, že důležitost předvídání lézí, u kterých je nepravděpodobné, že by pronikly do hlubších vrstev, je zde nanejvýš důležitá, a ve velkých objemových centrech, jako je Westmead, došlo k výraznému zlepšení v naší schopnosti posoudit to.

Významnou dlouhodobější komplikací EMR neoplazie velkého plochého tračníku je fenomén reziduální polypové tkáně nebo recidivy polypů, na který bude zaměřena navrhovaná výzkumná studie. Recidivu zjišťují kontrolní kolonoskopie (SC), které se provádějí v definovaných intervalech po indexové proceduře. Náš současný standard pro bezpečný interval sledování ve Westmead po >= 20 mm EMR je 5 měsíců (SC1). V dosud největší studii, australské studii Colonic EMR (ACE), byla recidiva na SC1 u všech pacientů 16,5 %.

Nedávno jsme se dostali na konec randomizované studie (SCAR) tepelného ošetření (snare tip soft koagulation, STSC) okraje defektu EMR (technika SCAR), přičemž výsledky budou prezentovány na Digestive Diseases Week v San Diegu. Výsledky této studie (n=353) jsou slibné s rizikem recidivy adenomu v léčené skupině 6,4 % oproti 20,7 % v neléčené skupině (relativní riziko 0,3, p < 0,001). V souvislosti s touto léčbou nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky. Výzkumníci plánují provést tuto intervenci u všech pacientů v navrhované studii.

Kromě toho existuje stále více důkazů, jak ve vědecké literatuře, tak v naší instituci, že při počáteční EMR existují identifikovatelné faktory, které předpovídají recidivu na SC1. Současná data z ACE kohorty naznačují, že rostoucí velikost léze (>=40 mm), přítomnost dysplazie vysokého stupně (HGD) v resekčním vzorku a intraprocedurální krvácení vyžadující endoskopickou kontrolu predikují větší pravděpodobnost recidivy. Vyšetřovatelé vytvořili a předložili k publikaci skóre rizika pro recidivu po EMR známé jako Sydney EMR Recurrence Tool (SERT), (obrázek 1). SERT byl vytvořen binomickou logistickou regresní analýzou (obrázek 2) na 692 pacientech (modelová kohorta) ze studie ACE a validován na zbývajících 691 pacientech (validační kohorta), kteří podstoupili SC1. Kaplan Meierovy křivky (obrázek 3) byly použity k určení předpokládaného výskytu recidivy v různých časových okamžicích po EMR na validační kohortě (obrázek 4). Síla SERT spočívá v predikci absence recidivy s negativní prediktivní hodnotou 92,6 % při první kontrolní kolonoskopii. I když toto skóre nebylo odvozeno od pacientů léčených technikou SCAR, očekává se, že stratifikace lézí pomocí SERT bude i nadále platná s nižšími celkovými četnostmi.

Rozhodující pro zajištění absence recidivy polypů v dlouhodobém horizontu je kontrolní kolonoskopie. Na endoskopickém oddělení ve Westmead je současný standard sledování SC1 po 5 měsících. Tento krátký interval je pro pacienty nákladný a nepohodlný, ale byl považován za nezbytný kvůli předchozí úzkosti z míry recidivy.

Vyšetřovatelé proto navrhují studii, která by prospektivně vyhodnotila recidivu po WF-EMR sledováním triagingu na základě SERT, se všemi lézemi léčenými technikou SCAR. Pacienti s lézemi SERT 0 by byli tříděni tak, aby bylo možné poprvé sledovat po 18 měsících (obvyklá doba pro SC2), protože se předpokládá, že míra recidivy až do tohoto bodu bude velmi nízká (8,5 %) a taková recidiva bude pravděpodobně snadno léčitelná endoskopicky po této době (ve validační kohortě byla recidiva obvykle nepatrná (<5 mm, 67 %), unifokální (75 %), bez dysplazie vysokého stupně (HGD). Všechny recidivy byly léčitelné endoskopicky. To je příznivě srovnatelné s 90,3% úspěšností endoskopické léčby míry recidivy v nedávné metaanalýze.

Léze s vyšším rizikem (SERT 1-4) by byly tříděny k časnějšímu sledování v 6 až 18 měsících, protože jejich předpokládané riziko recidivy po 6 měsících je 14,8 % a po 18 měsících je 31,8 %. Všechny léze by vyžadovaly následnou proceduru přibližně 36 měsíců po původní EMR, protože v obou skupinách se míra recidivy v této době zvyšuje (obrázek 4), což bude doporučeno odesílajícímu specialistovi.

Rizikový faktor Skóre Laterálně se šířící léze Velikost >= 40, skóre 2 Intraprocedurální krvácení vyžadující endoskopickou kontrolu, skóre 1 Vysoký stupeň dysplazie, skóre 1