Ennakoiva arvio post-EMR:n toistumisesta (PROSPER)

Kolonoskopia ja polypektomia vähentävät kolorektaalisten pahanlaatuisten kasvainten odotettua ilmaantuvuutta potilailla, joilla on merkittäviä adenomatoottisia polyyppeja, noin 80 % pitkäaikaisessa seurannassa. Useimmat endoskoopit poistavat rutiininomaisesti pieniä polyyppeja. 20 mm:n tai sitä suuremman litteän paksusuolen neoplasian poistaminen on kuitenkin monimutkaisempaa ja vaatii erityisiä endoskooppisia tekniikoita, joista yhtä tekniikkaa kutsutaan laajakentän endoskooppiseksi limakalvoresektioksi (WF-EMR). Perinteisesti näitä vaurioita hoidettiin kirurgisesti merkittävillä kustannuksilla terveydenhuoltojärjestelmälle. Suurten paksusuolen polyyppien endoskooppinen hoito vähentää terveydenhuollon kustannuksia noin 11 000 dollarilla hoidettua potilasta kohden, säästää vuodepäiviä ja välttää leikkauksen yli 90 prosentilla potilaista.

EMR kuvaa endoskooppista tekniikkaa kolorektaalisten adenomatoottisten polyyppien hoitamiseksi limakalvon alle nostamalla ja huolellisella osittaisella virvelen resektiolla. Tämän menetelmän on osoitettu olevan turvallinen ja tehokas limakalvoon rajoittuvien leesioiden resektiossa. On selvää, että on äärimmäisen tärkeää ennustaa leesiot, jotka eivät todennäköisesti ole tunkeutuneet syvemmille kerroksille, ja kykyämme arvioida tämä on tehty merkittäviä parannuksia suurissa keskuksissa, kuten Westmeadissa.

Suuren litteän paksusuolen neoplasian EMR:n pitkäaikainen komplikaatio on jäännöspolyyppikudoksen tai polyypin uusiutumisen ilmiö, joka on ehdotetun tutkimuksen painopiste. Uusiutuminen havaitaan valvontakolonoskopioilla (SC), jotka suoritetaan määrätyin väliajoin indeksitoimenpiteen jälkeen. Nykyinen standardimme turvalliselle valvontavälille Westmeadissa >= 20 mm:n EMR:n jälkeen on 5 kuukautta (SC1). Tähän mennessä suurimmassa tutkimuksessa, Australian Colonic EMR (ACE) -tutkimuksessa, uusiutuminen SC1:ssä on 16,5 % kaikista potilaista.

Olemme hiljattain tulleet päätökseen satunnaistetun kokeen (SCAR) lämpökäsittelystä (snare tip soft coagulation, STSC) EMR-virhemarginaalista (SCAR-tekniikka), ja tulokset esitellään ruoansulatussairauksien viikolla San Diegossa. Tämän tutkimuksen tulokset (n=353) ovat lupaavia, sillä adenooman uusiutumisen riski hoidetussa ryhmässä on 6,4 % vs. 20,7 % hoitamattomassa ryhmässä (suhteellinen riski 0,3, p < 0,001). Tähän hoitoon ei ole liittynyt haittavaikutuksia. Tutkijat aikovat suorittaa tämän toimenpiteen kaikille ehdotetun tutkimuksen potilaille.

Lisäksi sekä tieteellisessä kirjallisuudessa että laitoksessamme on yhä enemmän todisteita siitä, että alkuperäisessä EMR:ssä on tunnistettavia tekijöitä, jotka ennustavat toistumisen SC1:ssä. Nykyiset tiedot ACE-kohortista viittaavat siihen, että leesion koon suureneminen (> = 40 mm), korkea-asteisen dysplasian (HGD) esiintyminen resektionäytteessä ja toimenpiteen sisäinen verenvuoto, joka vaatii endoskooppista kontrollia, ennustavat suuremman uusiutumisen todennäköisyyden. Tutkijat ovat luoneet ja toimittaneet julkaistavaksi EMR:n jälkeisen uusiutumisen riskipisteen, joka tunnetaan nimellä Sydney EMR Recurrence Tool (SERT), (kuva 1). SERT luotiin binomiaalisella logistisella regressioanalyysillä (kuva 2) 692 potilaalle (mallikohortti) ACE-tutkimuksesta ja validoitiin jäljellä oleville 691 potilaalle (validointikohortti), joille oli tehty SC1. Kaplan Meier -käyriä (kuva 3) käytettiin määrittämään ennustettu uusiutumisen ilmaantuvuus eri ajankohtina EMR:n jälkeen validointikohortissa (kuva 4). SERT:n vahvuus on uusiutumisen puuttumisen ennustamisessa, negatiivinen ennustearvo on 92,6 % ensimmäisessä tarkkailukolonoskopiassa. Vaikka tätä pistemäärää ei saatu SCAR-tekniikalla hoidetuista potilaista, on odotettavissa, että leesioiden kerrostaminen SERT:n avulla pysyy voimassa myös alhaisemmilla kokonaismäärillä.

Ratkaisevaa sen varmistamisessa, ettei polyyppi uusiudu pitkällä aikavälillä, on tarkkailukolonoskopia. Westmeadin endoskopiaosastolla nykyinen seurantastandardi on SC1 5 kuukauden kohdalla. Tämä lyhyt aikaväli on kallista ja hankalaa potilaille, mutta sitä on pidetty tarpeellisena, koska aikaisempi uusiutumisaste on huolissaan.

Tämän vuoksi tutkijat ehdottavat tutkimusta, jossa arvioitaisiin prospektiivinen uusiutuminen WF-EMR:n jälkeisenä SERT-tutkimuksen perusteella, ja kaikki leesiot hoidetaan SCAR-tekniikalla. Potilaat, joilla on SERT 0 -leesiot, testataan ensiseurantaan 18 kuukauden iässä (tavallinen aika SC2:lle), koska heidän uusiutumistiheyden tähän pisteeseen asti ennustetaan olevan erittäin alhainen (8,5 %) ja tällainen uusiutuminen on todennäköisesti helposti hoidettavissa endoskopisesti. tämän ajan jälkeen (validointikohortissa uusiutuminen oli tavallisesti vähäistä (<5 mm, 67 %), unifokaalista (75 %), ilman korkealaatuista dysplasiaa (HGD). Kaikki uusiutumiset olivat hoidettavissa endoskooppisesti. Tämä on suotuisa verrattuna äskettäisen meta-analyysin 90,3 %:n onnistuneeseen endoskooppiseen uusiutumisprosentin hoitoon.

Suuremman riskin leesiot (SERT 1-4) tutkitaan varhaisemmassa seurannassa kuuden ja sitten 18 kuukauden kohdalla, koska niiden ennustettu uusiutumisriski kuuden kuukauden kohdalla on 14,8 % ja 18 kuukauden kohdalla 31,8 %. Kaikki leesiot vaatisivat seurantatoimenpiteen noin 36 kuukauden kuluttua alkuperäisestä EMR:stä, koska molempien ryhmien uusiutumisaste lisääntyy tähän aikaan (kuva 4), ja tätä ehdotetaan lähettävälle asiantuntijalle.

Riskitekijä Pisteet Sivuttain leviävän leesion koko >= 40, pisteet 2 Menettelynsisäinen verenvuoto, joka vaatii endoskooppista kontrollia, pisteet 1 Korkea-asteinen dysplasia, pisteet 1