急性低酸素性呼吸不全における高流量酸素療法中の腹臥位 (Optiprone)

背景 鼻高流量酸素 (NHF) は、重症患者の酸素療法のための新しい有望なツールです。呼気終末陽圧の量。 さまざまな研究がいくつかの臨床設定でその安全性と有効性を調査しており、最近のランダム化比較試験では、NHF は NIV と比較して、de novo 急性呼吸不全 (AHRF) を伴う重度の低酸素血症患者の挿管率を低下させる可能性があることが示されました。

腹臥位 (PP) は、1980 年代以来、酸素化障害を治療するために急性呼吸不全の人工呼吸器患者に使用されてきた、シンプルで費用対効果の高い戦略です。 急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) では、PP は肺内シャント (Qs/Qt) を減少させ、肺動員を強化し、肺換気 (VA) と肺灌流 (Q) 分布の両方を変更し、最終的に VA/Q マッチングを改善し、酸素化を逆転させます。減損。 さらに、より高い肺動脈閉塞圧による経肺勾配 (平均肺動脈圧-肺動脈閉塞圧) の減少は、肺血管動員を可能にし、死腔率を低下させる可能性があります。 実際、腹臥位セッションは、右心室の後負荷を軽減し、前負荷予備能を持つ被験者の心係数を増加させ、重度の ARDS 患者の急性肺性心を逆転させることが示されています。 最後に、大規模な無作為化研究では、中等度から重度の急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) の患者が侵襲的人工呼吸を受け、ARDS ネットワークの Peep-FiO2 テーブル戦略で管理された場合に、腹臥位による関連する生存利益が検出されました。

理論的には、PP の利点は、非侵襲的戦略の成功に貢献する可能性のある自発呼吸患者にも関係する可能性があります。 このような状況での PP 適用に関するデータは、小さなケース シリーズと、NIV または酸素療法を受けている患者を対象としたレトロスペクティブ研究に限定されており、患者の耐性が良好で、処置中の酸素化が大幅に改善され、看護師の作業負荷が増加していないことが示唆されています。 特に、Pesentiらによる回顧的研究では。 15 人の患者の 43 の手順が分析されました: 3 人の患者 (20%) は、研究の過程で投薬量の調整なしで軽度の鎮静を受けました。 %) 患者の不快感のために 30 分後に回内を中断する必要がありましたが、留置カテーテルのずれ、顔面浮腫、褥瘡、褥瘡、神経の圧迫、網膜血管または嘔吐などの他の呼吸器または技術的な合併症はありませんでした。文書化されています。 忍容性が高く、使いやすく、NIV やフェイスマスクを介して供給される低流量酸素と比較した場合の患者の快適性へのプラスの効果を考慮すると、NHF は、腹臥位での自発呼吸患者の呼吸管理に最適な戦略である可能性があります。

興味深いことに、NHF 中の 20 人の健康なボランティアに関する最近の電気インピーダンス トモグラフィー研究では、仰臥位と比較して、PP では背側から腹側への換気パターンがより均一であることが示されました。酸素補給に対する PaO2 の反応は、より均一な局所肺膨張によって促進され、より良い酸素化が NHF 治療の成功の予測因子であることが示されていることを考えると。

研究者らは、鼻カニューレを介した高流量酸素療法を受けている AHRF 患者における腹臥位の安全性と有効性を評価するためのパイロット実行可能性研究を設計しました。

方法:

設定: 21 ベッドの医療外科 ICU、Fondazione Policlinico Universitario "Agostino Gemelli"、ローマ、イタリア..

患者: 成人の低酸素症 (PaO2/FiO2 < 200 mmHg) 急性呼吸不全の非高炭酸ガス患者は、登録について評価されます。 酸素化基準の存在を検証するために、除外基準がない場合、適格な各患者は、非再呼吸フェイスマスクを介して50リットル/分の速度で加熱および加湿された50％の酸素を15分間受け取ります。 その後、ABG が収集され、PaO2/FiO2 比が計算されます。使用される高流量が与えられると、実際の FiO2 は設定値に近似されます。 P/F 比が 80 mmHg 未満および/または RR > 40 bpm の患者は、安全上の理由から除外されます。

プロトコル 適格な患者は、仰臥位で 1 時間 NHF を受けます (ベースライン、BL ステップ)。 酸素療法は 60 リットル/分で開始され、不耐性の場合は流量が減少します。 加湿チャンバー (MR860、Fisher and Paykel health) は、患者の快適さに応じて 37 °C または 31 °C に設定されます。 FiO2 を滴定して、SpO2 >92 % および <98 % を取得します。

その後、患者は 2 時間腹臥位になります (腹臥位ステップ)。 プロネーションの間、FiO2 は最大 80% まで増加し、腹臥位の最初の 10 分以内にベースライン値まで徐々に減少します。 NHF 設定のそれ以上の変更は、研究の全過程にわたって推奨されません。ただし、SpO2 目標を達成するために必要な場合は、FiO2 の増加が許可され、記録されます。

Pesenti らが示唆するように、意識があり協調的な患者では、2 人のオペレーターと主治医によって回内が行われますが、運動障害のある患者では最大 5 人のオペレーターが必要になります。 経鼻胃管を通して胃の残液量を評価すると、誤嚥のリスクが軽減され、適切な皮膚保護の適用により褥瘡が回避されます。 さらに、適切なクッションを慎重に適用すると、操作に対する患者の耐性が向上します。

安全上の理由から、処方されているかどうかにかかわらず、経腸栄養は腹臥位の1時間前に中断され、研究終了後に再開されます。

2 時間の PP 期間の後、患者は回転し、半横臥位で 1 時間の NHF を受けます (仰臥位ステップ)。

すでに述べたように、FiO2 は手順のために最大 80% まで増加し、その後 10 分以内にベースライン値まで徐々に減少します。

PP に不耐性の場合、すべての臨床データが収集され、患者は仰臥位に速やかに回転します。 患者を時期尚早に離す理由は正確に記録されます。 酸素化障害または血行動態が突然悪化した場合、100% FiO2 が設定され、患者はすぐに仰臥位の半横臥位になります。

測定 患者の人口統計は研究登録時に収集されます：イニシャル、年齢、性別、身長、体重、BMI、病院およびICUへの入院の原因、SAPS II、Apache、SOFA、ICUへの入院の日時、登録の日時、併存症、呼吸不全の前の NYHA カテゴリ、体温、胸部 X 線 (JPEG 画像)、胸部 CT スキャン (利用可能な場合)。

試験の登録時に、電気インピーダンス トモグラフィー (EIT) ベルトが、第 5 または第 6 傍胸骨肋間腔の間の胸部の周りに配置され、電気インピーダンス信号を記録する専用のデバイスに接続されます。

研究中、各患者は標準的なICUモニタリングを受けます：ECG、侵襲性血圧、SpO2、呼吸数、利尿。

BL 期間の終了時に、次のデータが 1 時間ごとに収集されます。

• 呼吸数、SpO2、pH、PaCO2、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2;
• 心拍数、動脈血圧;
• ボルグ呼吸困難スケールで定義される呼吸困難。
• ICU 患者の処置の痛みを評価するために適用された視覚的類推スケール (VAS) によって定義される不快感。
• 終末呼気肺インピーダンス (EELI)、一回換気量分布、および全体的および局所的な肺の動的ひずみ (一回換気量/EELI による肺インピーダンスの変化)。 各ステップの最後に、10 分間の EIT シグナルが記録され、専用のソフトウェアを使用してオフラインでレビューされます。 画像取得レートは 30 Hz になります。肺は 4 つの領域 (腹側、中腹側、中背側、背側) に分割されます: 一回換気量に関連するインピーダンス変動のパーセンテージと、絶対値と比較した 4 つの領域の EELI のパーセンテージが計算されます。
• 食道圧のPTP
• 食道圧吸気スイング
• Mauri らによって提案された方法によると、呼吸器系、肺および胸壁の力学。 (Am J Resp Crit Care Med 2017)
• ペンデルフト現象

安全ツールとして、次の有害事象が 3 つの研究期間のそれぞれで評価されます。

• 鼻カニューレの変位数
• 酸素飽和度低下の回数 (SpO2 <90%)
• 血行動態の不安定性のエピソード (収縮期動脈圧 <80 mmHg または FC>120 BPM)
• 文書化されている場合、静脈ライン（末梢または中心）の変位
• 文書化されている場合、動脈ラインの変位
• 文書化されている場合、尿道カテーテルの位置ずれ。

研究の最後に、担当の看護師は、PP による追加の作業負荷を匿名で評価し (分単位)、0 (完全に実行不可能/安全でない) の範囲の 2 つのアナログスケールを使用して手順の実行可能性と安全性を判断するよう求められます。から 10 (完全に実行可能/安全)。

サンプルサイズ 研究のパイロット、生理学的および探索的デザインを考慮して、正式なサンプル検出力分析は実行されませんでした。 12 か月間で 15 人の患者を登録する予定です。