Tilbøjelig positionering under iltterapi med høj flow ved akut hypoxæmisk respirationssvigt (Optiprone)

Baggrund Nasal high flow oxygen (NHF) er et nyt og lovende værktøj til oxygenbehandling hos kritisk syge patienter: NHF tillader nøjagtig levering af sættet FiO2, anatomisk dead space clearance på grund af en udvaskningseffekt i de øvre luftveje og giver en lille, variabel mængden af ​​det positive ende-endekspiratoriske tryk. Forskellige undersøgelser har undersøgt dets sikkerhed og effektivitet i flere kliniske omgivelser, og for nylig viste et randomiseret kontrolleret forsøg, at NHF sammenlignet med NIV kan reducere intubationshastigheden hos alvorligt hypoxæmiske patienter med de novo akut respirationssvigt (AHRF).

Liggende positionering (PP) er en enkel og omkostningseffektiv strategi, der siden 1980'erne har været brugt til mekanisk ventilerede patienter med akut respirationssvigt til behandling af iltningssvigt. Ved akut respiratory distress syndrome (ARDS) reducerer PP intrapulmonal shunt (Qs/Qt) og forbedrer lungerekruttering, modificerer både lungeventilation (VA) og lungeperfusion (Q) distribution, hvilket til sidst genererer en forbedring i VA/Q-matchning og reversering af iltning værdiforringelse. Derudover tillader reduktionen af ​​transpulmonal gradient (gennemsnitligt pulmonalt arterielt tryk-pulmonalt arterielt okklusionstryk) på grund af et højere pulmonal arterielt okklusionstryk pulmonal vaskulær rekruttering, hvilket muligvis sænker dead space fraktion. Det har faktisk vist sig, at liggende positioneringssessioner reducerer højre ventrikulær afterload, øger hjerteindekset hos personer med preload reserve og reverserer akut cor pulmonale hos patienter med svær ARDS. Endelig påviste et stort randomiseret studie en relevant overlevelsesfordel ved tilbøjelig positionering hos patienter med moderat til svær akut respiratorisk distress-syndrom (ARDS), der gennemgår invasiv mekanisk ventilation og håndteres med ARDS-netværket peep-FiO2-tabelstrategien.

Teoretisk set kan PP-fordele også vedrøre spontane vejrtrækningspatienter, hos hvem det muligvis kan bidrage til succesen med den ikke-invasive strategi. Data vedrørende PP-anvendelse i en sådan sammenhæng er begrænset til små case-serier og et retrospektivt studie, der involverer patienter, der gennemgår NIV eller iltbehandling, og som tyder på god patienttolerance, signifikant forbedring af iltningen under proceduren og ingen stigning i sygeplejerskens arbejdsbyrde. Især i den retrospektive undersøgelse af Pesenti og co. 43 procedurer hos 15 patienter blev analyseret: tre patienter (20 %) fik mild sedation uden dosisjusteringer i løbet af undersøgelsen, median [IqR] varighed af liggende positionering var 3[2-4] timer og kun i to tilfælde (5) %) pronation måtte afbrydes efter 30 minutter på grund af patientens ubehag, mens ingen andre respiratoriske eller tekniske komplikationer, såsom forskydning af indlagte katetre, ansigtsødem, tryksår, trykneuropatier, kompression af nerver og nethindekar eller opkastning blevet dokumenteret. På grund af dens høje tolerabilitet, enkelhed at bruge og positive effekt på patienternes komfort sammenlignet med både NIV og lavflow-ilt leveret gennem en ansigtsmaske, kan NHF være den optimale strategi til respiratorisk behandling af patienter med spontan vejrtrækning under liggende positionering.

Interessant nok viste en nylig elektrisk impedanstomografiundersøgelse på 20 raske frivillige under NHF et mere homogent dorsal-til-ventral ventilationsmønster i PP sammenlignet med liggende stilling: især kan en mere ensartet luftfordeling fra dorsalt til ventral gavne hypoxæmi patienter, da PaO2-respons på ilttilskud kan fremmes af mere homogen regional lungeinflation, og bedre iltning har vist sig at være en forudsigelse for NHF-behandlingssucces.

Efterforskerne designede et pilotgennemførlighedsstudie for at vurdere sikkerheden og effektiviteten af ​​liggende positionering hos patienter med AHRF, der gennemgår højflow-iltbehandling via næsekanyle.

Metoder:

Indstilling: 21-sengs medicinsk-kirurgisk intensivafdeling, Fondazione Policlinico Universitario "Agostino Gemelli", Rom, Italien..

Patienter: Voksne hypoxæmiske (PaO2/FiO2 < 200 mmHg) ikke-hypercapniske patienter med akut respirationssvigt vil blive vurderet for tilmeldingen. For at validere tilstedeværelsen af ​​iltningskriterierne vil hver kvalificeret patient, i mangel af eksklusionskriterier, modtage 15 minutters opvarmet og befugtet 50 % ilt med en hastighed på 50 l/min via en ikke-genåndende ansigtsmaske. En ABG vil derefter blive indsamlet og PaO2/FiO2-forhold beregnet: givet de høje flows, der anvendes, vil faktisk FiO2 blive tilnærmet til den indstillede. Patienter med et P/F-forhold <80 mmHg og/eller en RR>40 slag/min vil blive udelukket af sikkerhedsmæssige årsager.

Protokol Kvalificerede patienter vil gennemgå NHF i 1 time i liggende halvliggende stilling (baseline, BL-trin). Iltbehandling vil blive påbegyndt ved 60 l/min, og flowet vil blive reduceret i tilfælde af intolerance. Befugtningskammer (MR860, Fisher og Paykel healthcare) indstilles til 37 °C eller 31 °C alt efter patientens komfort. FiO2 vil blive titreret for at opnå SpO2 >92 % og <98 %.

Herefter lægges patienten i liggende stilling i 2 timer (Prone step). Under pronation vil FiO2 blive øget op til 80 % og derefter gradvist reduceret til basislinjeværdien inden for de første 10 minutter af liggende positionering. Eventuelle yderligere ændringer i NHF-indstillingerne vil blive frarådet i løbet af hele studiet; ikke desto mindre, hvis det er nødvendigt for at nå SpO2-målet, vil en stigning i FiO2 være tilladt og registreret.

Som foreslået af Pesenti og co., vil pronation hos bevidste og samarbejdsvillige patienter blive udført af 2 operatører og den behandlende læge, mens det hos patienter med nedsat mobilitet vil være nødvendigt med op til 5 operatører. Evaluering af gastrisk restvolumen gennem en nasogastrisk sonde vil reducere risikoen for aspiration, og anvendelse af passende hudbeskyttelse vil undgå tryksår. Desuden vil omhyggelig påføring af passende puder øge patientens tolerance over for manøvren.

Af sikkerhedsmæssige årsager vil enteral ernæring, uanset om det er ordineret, blive afbrudt 1 time før liggende position og genoprettes efter undersøgelsens afslutning.

Efter en 2-timers PP-periode vil patienten blive roteret og vil gennemgå 1 times NHF i semi-liggende liggende stilling (Supin step).

Som allerede nævnt vil FiO2 blive øget op til 80 % for proceduren og derefter gradvist reduceret til basislinjeværdien inden for de følgende 10 minutter.

I tilfælde af intolerance over for PP, vil alle kliniske data blive indsamlet, og patienterne vil straks blive roteret i liggende stilling. Årsagerne til for tidlig unproning af patienten vil blive registreret nøjagtigt. I tilfælde af pludselig forværring af iltningssvækkelsen eller hæmodynamikken, indstilles 100 % FiO2, og patienten vil straks blive placeret i liggende halvliggende stilling.

Målinger Patienternes demografi vil blive indsamlet ved indgang i undersøgelsen: initialer, alder, køn, højde, vægt, BMI, årsag til hospitals- og intensivafdeling, SAPS II, Apache, SOFA, dato og klokkeslæt for intensivafdelingens indlæggelse, dato og tidspunkt for indlæggelse, komorbiditeter , NYHA-kategori før respirationssvigt, kropstemperatur, røntgen af ​​thorax (jpeg-billeder), CT-scanning af brystet (hvis tilgængelig).

Ved studietilmelding vil et elektrisk impedanstomografi (EIT) bælte blive placeret rundt om thoraxen mellem det 5. eller 6. parasternale interkostale rum og forbundet til en dedikeret enhed til at optage elektriske impedanssignaler.

I løbet af undersøgelsen vil hver patient gennemgå en standard ICU-monitorering: EKG, invasivt blodtryk, SpO2, respirationsfrekvens, diurese.

I slutningen af ​​BL-perioden, og derefter på timebasis, vil følgende data blive indsamlet:

• Respirationsfrekvens, SpO2, pH, PaCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2;
• Hjertefrekvens, arterielt blodtryk;
• Dyspnø, som defineret af Borg dyspnø-skalaen;
• Ubehag, som defineret af en visuel analog skala (VAS) tilpasset til at vurdere den proceduremæssige smerte hos ICU-patienter;
• Slutekspiratorisk lungeimpedans (EELI), tidalvolumenfordeling og global og regional lungedynamisk belastning (Ændring i lungeimpedans på grund af tidalvolumen/EELI). I slutningen af ​​hvert trin vil ti minutters EIT-signaler blive optaget og offline gennemgået ved hjælp af en dedikeret software. Billedoptagelseshastigheden vil være 30 Hz. Lungerne vil blive opdelt i fire regioner (ventral, mid-ventral, mid-dorsal og dorsalt): procentdelen af ​​impedansvariation relateret til tidalvolumen og procentdelen EELI i de fire regioner sammenlignet med de absolutte værdier vil blive beregnet.
• PTP af esophageal tryk
• Esophageal tryk inspiratoriske svingninger
• Åndedrætssystem, lunge- og brystvægsmekanik, ifølge metoden foreslået af Mauri et al. (Am J Resp Crit Care Med 2017)
• Pendelluft fænomen

Som et sikkerhedsværktøj vil følgende uønskede hændelser blive vurderet i hver af de tre undersøgelsesperioder:

• Antallet af forskydninger af næsekanylen
• Antallet af oxygendesaturationer (SpO2 <90 %)
• Episoder med hæmodynamisk ustabilitet (systolisk arterielt tryk <80 mmHg eller FC>120 BPM)
• Forskydning af venelinje (perifer eller central), hvis dokumenteret
• Forskydning af arteriel linje, hvis dokumenteret
• Forskydning af urinkateter, hvis dokumenteret.

Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil den ansvarlige sygeplejerske blive bedt om anonymt at vurdere den ekstra arbejdsbyrde på grund af PP (i minutter) og vurdere gennemførligheden og sikkerheden af ​​proceduren ved hjælp af to analoge skalaer, der går fra 0 (helt umuligt/usikkert) til 10 (fuldstændig muligt/sikkert).

Prøvestørrelse I betragtning af undersøgelsens pilot-, fysiologiske og eksplorative design blev der ikke udført en formel prøvestyrkeanalyse. Det er planlagt at indskrive 15 patienter over en periode på 12 måneder.