Makaava asento korkeavirtaushappihoidon aikana akuutissa hypokseemisessa hengitysvajauksessa (Optiprone)

Tausta Nenän korkeavirtaushappi (NHF) on uusi ja lupaava työkalu happihoitoon kriittisesti sairailla potilailla: NHF mahdollistaa FiO2-sarjan tarkan toimituksen, anatomisen kuolleen tilan puhdistuman ylempien hengitysteiden huuhteluvaikutuksesta ja tarjoaa pienen, vaihtelevan positiivisen uloshengityspään paineen määrä. Eri tutkimukset ovat tutkineet sen turvallisuutta ja tehokkuutta useissa kliinisissä olosuhteissa, ja äskettäin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus osoitti, että NHF voi NIV:ään verrattuna vähentää intubaationopeutta vakavasti hypokseemisilla potilailla, joilla on de novo akuutti hengitysvajaus (AHRF).

Makuulla paikannus (PP) on yksinkertainen ja kustannustehokas strategia, jota on käytetty 1980-luvulta lähtien mekaanisesti ventiloiduilla potilailla, joilla on akuutti hengitysvajaus happihäiriöiden hoitoon. Akuutissa hengitysvaikeusoireyhtymässä (ARDS) PP vähentää keuhkojensisäistä shunttia (Qs/Qt) ja tehostaa keuhkojen kerääntymistä, muuttaen sekä keuhkojen ventilaatiota (VA) että keuhkojen perfuusion (Q) jakautumista, mikä lopulta parantaa VA/Q-sovitusta ja kääntää hapetuksen. heikkeneminen. Lisäksi transpulmonaarisen gradientin (keskimääräinen keuhkovaltimopaine-keuhkovaltimon tukkeumapaine) aleneminen korkeammasta keuhkovaltimon okkluusiopaineesta mahdollistaa keuhkojen verisuonten kerääntymisen, mikä mahdollisesti alentaa kuolleen tilan fraktiota. Itse asiassa makuulle asetettujen paikoitusistuntojen on osoitettu vähentävän oikean kammion jälkikuormitusta, lisäävän sydämen indeksiä potilailla, joilla on esikuormitusreservi, ja kääntävän akuutin cor pulmonalen vaikeissa ARDS-potilaissa. Lopuksi laajassa satunnaistetussa tutkimuksessa havaittiin olennainen eloonjäämishyöty vatsa-asennossa potilailla, joilla oli kohtalainen tai vaikea akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS), joille tehtiin invasiivinen mekaaninen ventilaatio ja joita hoidettiin ARDS-verkon peep-FiO2-taulukkostrategialla.

Teoriassa PP-edut voivat koskea myös spontaaneja hengittäviä potilaita, joilla se voisi mahdollisesti edistää noninvasiivisen strategian onnistumista. Tiedot PP:n käytöstä tällaisessa yhteydessä rajoittuvat pieniin tapaussarjoihin ja retrospektiiviseen tutkimukseen, jossa on mukana potilaita, jotka saavat NIV- tai happihoitoa ja jotka viittaavat potilaiden hyvään sietokykyyn, hapetuksen merkittävään paranemiseen toimenpiteen aikana eikä sairaanhoitajan työmäärän lisääntymiseen. Erityisesti Pesenti ja co. Analysoitiin 43 toimenpidettä 15 potilaalla: kolme potilasta (20 %) sai lievää sedaatiota ilman annosmuutoksia tutkimuksen aikana, makuuasennon keston mediaani [IqR] oli 3[2-4] tuntia ja vain kahdessa tapauksessa (5 %) pronaatio jouduttiin keskeyttämään 30 minuutin kuluttua potilaan epämukavuuden vuoksi, mutta muita hengitystie- tai teknisiä komplikaatioita, kuten kestokatetrien siirtymistä, kasvojen turvotusta, painehaavoja, paineeneuropatioita, hermojen ja verkkokalvon verisuonten puristusta tai oksentelua, ei ole esiintynyt. dokumentoitu. Koska NHF on siedettävä, helppokäyttöinen ja positiivinen vaikutus potilaiden mukavuuteen verrattuna sekä NIV:hen että kasvonaamion kautta toimitettavaan matalavirtaushappiin, se voi olla optimaalinen strategia spontaanisti hengittävien potilaiden hengityshallintaan makuuasennossa.

Mielenkiintoista on, että äskettäinen sähköimpedanssitomografiatutkimus 20 terveellä vapaaehtoisella NHF:n aikana osoitti tasaisemman dorsaali-ventraalisen ventilaation kuvion PP:ssä verrattuna makuuasentoon: erityisesti selän ja vatsan välisen tasaisemman ilman jakautuminen voi hyödyttää hypoksemiaa. potilailla, koska PaO2-vastetta happilisälle voidaan edistää homogeenisemmalla alueellisella keuhkojen inflaatiolla ja paremman hapetuksen on osoitettu ennustavan NHF-hoidon onnistumista.

Tutkijat suunnittelivat pilottitoteutettavuustutkimuksen arvioidakseen makuuasennon turvallisuutta ja tehokkuutta AHRF-potilailla, jotka saavat korkeavirtaushappihoitoa nenäkanyylin kautta.

Menetelmät:

Asetus: 21-paikkainen lääketieteellinen-kirurginen teho-osasto, Fondazione Policlinico Universitario "Agostino Gemelli", Rooma, Italia..

Potilaat: Aikuiset hypokseemiset (PaO2/FiO2 < 200 mmHg) ei-hyperkapniset potilaat, joilla on akuutti hengitysvajaus, arvioidaan ilmoittautumista varten. Hapetuskriteerien olemassaolon vahvistamiseksi jokainen kelvollinen potilas saa 15 minuuttia lämmitettyä ja kostutettua 50-prosenttista happea nopeudella 50 l/min ei-uudelleenhengittävän kasvonaamion kautta. Tämän jälkeen kerätään ABG ja lasketaan PaO2/FiO2-suhde: ottaen huomioon käytetyt suuret virtaukset, todellinen FiO2 on likimääräinen asetettuun arvoon. Potilaat, joiden P/F-suhde <80 mmHg ja/tai RR>40 bpm, suljetaan pois turvallisuussyistä.

Protokolla Tukikelpoisille potilaille tehdään NHF 1 tunnin ajan makuuasennossa puoliksi makuuasennossa (perustaso, BL-vaihe). Happihoito aloitetaan nopeudella 60 l/min ja virtauksia vähennetään intoleranssin sattuessa. Kostutuskammio (MR860, Fisher ja Paykel Healthcare) asetetaan 37 °C tai 31 °C potilaan mukavuuden mukaan. FiO2 titrataan niin, että SpO2 on >92 % ja <98 %.

Sen jälkeen potilas asetetaan makuuasentoon 2 tunniksi (Matkalla). Pronation aikana FiO2 nostetaan 80 %:iin ja lasketaan sitten asteittain perusarvoon ensimmäisen 10 minuutin kuluessa makuuasennosta. Muita muutoksia NHF-asetuksiin ei suositella koko tutkimuksen ajan. kuitenkin, jos se on tarpeen SpO2-tavoitteen saavuttamiseksi, FiO2:n lisäys sallitaan ja kirjataan.

Pesentin ym. ehdotuksen mukaisesti tajuissaan ja yhteistyökykyisillä potilailla pronaation suorittaa 2 operaattoria ja hoitava lääkäri, kun taas liikuntarajoitteisilla potilailla tarvitaan jopa 5 operaattoria. Mahalaukun jäännöstilavuuden arviointi nenämahaletkun kautta vähentää aspiraatioriskiä ja asianmukaisten ihosuojainten käyttö välttää painehaavoja. Lisäksi asianmukaisten tyynyjen huolellinen käyttö parantaa potilaan toleranssia.

Turvallisuussyistä enteraalinen ruokinta, olipa määrätty, keskeytetään 1 tunti ennen makuulle asettamista ja aloitetaan uudelleen tutkimuksen päättymisen jälkeen.

2 tunnin PP-jakson jälkeen potilasta käännetään ja hänelle tehdään 1 tunti NHF-hoitoa puolimakaavassa makuuasennossa (Supine-askel).

Kuten jo todettiin, FiO2 nostetaan 80 %:iin toimenpiteen ajaksi ja lasketaan sitten asteittain perusarvoon seuraavan 10 minuutin kuluessa.

PP-intoleranssin tapauksessa kaikki kliiniset tiedot kerätään ja potilaat käännetään välittömästi makuuasennossa. Potilaan ennenaikaisen irrottamisen syyt kirjataan tarkasti. Jos hapetushäiriö tai hemodynamiikka pahenee äkillisesti, 100 % FiO2 asetetaan ja potilas asetetaan välittömästi puolimakaavaan asentoon.

Mittaukset Potilaiden demografiset tiedot kerätään tutkimukseen tullessa: nimikirjaimet, ikä, sukupuoli, pituus, paino, BMI, sairaalaan ja tehohoitoon pääsyn syy, SAPS II, Apache, SOFA, teho-osastolle tulopäivä ja -aika, ilmoittautumispäivä ja -aika, liitännäissairaudet , NYHA-luokka ennen hengitysvajausta, ruumiinlämpö, ​​rintakehän röntgenkuva (jpeg-kuvat), rintakehän CT-skannaus (jos saatavilla).

Tutkimukseen ilmoittautumisen yhteydessä sähköimpedanssitomografiavyö (EIT) sijoitetaan rintakehän ympärille 5. tai 6. parasternaalisen kylkiluiden välisen tilan väliin ja liitetään erityiseen laitteeseen sähköisten impedanssisignaalien tallentamiseksi.

Tutkimuksen aikana jokaiselle potilaalle tehdään standardi teho-osaston seuranta: EKG, invasiivinen verenpaine, SpO2, hengitystiheys, diureesi.

BL-jakson lopussa ja sen jälkeen tunneittain kerätään seuraavat tiedot:

• Hengitystiheys, SpO2, pH, PaCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2;
• Syke, valtimoverenpaine;
• Hengenahdistus, määriteltynä Borgin hengenahdistusasteikolla;
• Epämukavuus, joka määritellään visuaalisella analogisella asteikolla (VAS), joka on mukautettu arvioimaan teho-osastopotilaiden toimenpidekipua;
• Uloshengityskeuhkojen loppuimpedanssi (EELI), hengityksen tilavuusjakauma ja globaali ja alueellinen keuhkojen dynaaminen rasitus (Muutos keuhkojen impedanssissa hengityksen tilavuudesta/EELI:stä). Kunkin vaiheen lopussa kymmenen minuutin EIT-signaalit tallennetaan ja niitä tarkastellaan offline-tilassa erillisen ohjelmiston avulla. Kuvanottotaajuus on 30 Hz. Keuhkot jaetaan neljään alueeseen (ventral, mid-ventral, mid-dorsaalinen ja dorsaalinen): hengityksen tilavuuteen liittyvän impedanssin vaihtelun prosenttiosuus ja EELI:n prosenttiosuus neljällä alueella verrattuna absoluuttisiin arvoihin.
• Ruokatorven paineen PTP
• Ruokatorven paineen sisäänhengityksen heilahtelut
• Hengityselinten, keuhkojen ja rintakehän mekaniikka, Maurin et al. ehdottaman menetelmän mukaisesti. (Am J Resp Crit Care Med 2017)
• Pendelluft-ilmiö

Turvallisuustyökaluna seuraavat haittatapahtumat arvioidaan kullakin kolmella tutkimusjaksolla:

• Nenäkanyylin siirtymien lukumäärä
• Happidesaturaatioiden määrä (SpO2 <90 %)
• Hemodynaamisen epävakauden jaksot (systolinen valtimopaine < 80 mmHg tai FC > 120 BPM)
• Laskimolinjan siirtymä (perifeerinen tai keskus), jos dokumentoitu
• Valtimolinjan siirtymä, jos se on dokumentoitu
• Virtsakatetrin siirtyminen, jos se on dokumentoitu.

Tutkimuksen lopussa vastaavaa sairaanhoitajaa pyydetään anonyymisti arvioimaan PP:n aiheuttama lisätyökuormitus (minuuteissa) ja arvioimaan toimenpiteen toteutettavuus ja turvallisuus käyttämällä kahta analogista asteikkoa, jotka vaihtelevat välillä 0 (täysin mahdotonta/turvatonta) 10:een (täysin mahdollista/turvallista).

Näytteen koko Tutkimuksen pilotti-, fysiologinen ja tutkiva suunnittelu huomioon ottaen muodollista näytteen tehoanalyysiä ei suoritettu. Suunnitelmissa on ottaa mukaan 15 potilasta 12 kuukauden aikana.