Poloha na břiše během vysokoprůtokové kyslíkové terapie u akutního hypoxemického respiračního selhání (Optiprone)

Pozadí Nosní vysokoprůtokový kyslík (NHF) je nový a slibný nástroj pro oxygenoterapii u kriticky nemocných pacientů: NHF umožňuje přesné dodání nastaveného FiO2, anatomické uvolnění mrtvého prostoru v důsledku vymývacího efektu v horních cestách dýchacích a poskytuje malý, variabilní množství pozitivního end-exspiračního tlaku. Různé studie zkoumaly jeho bezpečnost a účinnost v několika klinických podmínkách a nedávno randomizovaná kontrolovaná studie ukázala, že NHF ve srovnání s NIV může snížit rychlost intubace u těžce hypoxemických pacientů s de novo akutním respiračním selháním (AHRF).

Polohování na břiše (PP) je jednoduchá a nákladově efektivní strategie, která se od 80. let 20. století používá u mechanicky ventilovaných pacientů s akutním respiračním selháním k léčbě poruchy okysličování. U syndromu akutní dechové tísně (ARDS) PP snižuje intrapulmonální zkrat (Qs/Qt) a zvyšuje nábor plic, modifikuje jak plicní ventilaci (VA) tak distribuci plicní perfuze (Q), což nakonec vede ke zlepšení přizpůsobení VA/Q a obrácení oxygenace. poškození. Kromě toho snížení transpulmonálního gradientu (střední tlak v plicnici - okluzní tlak v plicnici) v důsledku vyššího okluzního tlaku v plicnici umožňuje pulmonální vaskulární nábor, případně snížení frakce mrtvého prostoru. Ukázalo se, že polohování na břiše snižuje afterload pravé komory, zvyšuje srdeční index u subjektů s rezervou před zatížením a reverzuje akutní cor pulmonale u pacientů s těžkým ARDS. A konečně, velká randomizovaná studie zjistila relevantní přínos pro přežití polohováním na břiše u pacientů se středně těžkým až těžkým syndromem akutní respirační tísně (ARDS) podstupujících invazivní mechanickou ventilaci a bylo zvládnuto pomocí ARDS síťové strategie peep-FiO2 tabulky.

Teoreticky se přínos PP může týkat i pacientů se spontánním dýcháním, u kterých by mohl přispět k úspěchu neinvazivní strategie. Údaje týkající se aplikace PP v tomto kontextu jsou omezeny na malé série případů a retrospektivní studii zahrnující pacienty podstupující NIV nebo oxygenoterapii a naznačující dobrou toleranci pacientů, významné zlepšení okysličení během výkonu a žádné zvýšení pracovní zátěže sestry. Zejména v retrospektivní studii Pesenti a spol. Bylo analyzováno 43 procedur u 15 pacientů: tři pacienti (20 %) dostávali mírnou sedaci bez úpravy dávkování v průběhu studie, medián [IqR] trvání polohy na břiše byl 3[2–4] hodiny a pouze ve dvou případech (5 %) musela být pronace přerušena po 30 minutách z důvodu nepohodlí pacienta, přičemž se nevyskytly žádné další respirační nebo technické komplikace, jako je posun zavedených katétrů, otoky obličeje, dekubity, tlakové neuropatie, komprese nervů a sítnicových cév nebo zvracení. bylo zdokumentováno. Vzhledem ke své vysoké snášenlivosti, jednoduchosti použití a pozitivnímu vlivu na pohodlí pacientů ve srovnání s NIV a kyslíkem s nízkým průtokem dodávaným přes obličejovou masku může být NHF optimální strategií pro řízení dýchání u pacientů se spontánním dýcháním během polohování na břiše.

Je zajímavé, že nedávná studie elektrické impedanční tomografie na 20 zdravých dobrovolnících během NHF ukázala homogennější ventilační vzor z dorzální do ventrální ventilace u PP ve srovnání s polohou na zádech: zejména dorzální a ventrální rovnoměrnější distribuce vzduchu může být přínosem pro hypoxemii pacientů, vzhledem k tomu, že odpověď PaO2 na suplementaci kyslíkem může být podpořena homogennější regionální plicní inflací a lepší oxygenace se ukázala jako prediktor úspěchu léčby NHF.

Vyšetřovatelé navrhli pilotní studii proveditelnosti k posouzení bezpečnosti a účinnosti polohování na břiše u pacientů s AHRF podstupujících vysokoprůtokovou kyslíkovou terapii pomocí nosní kanyly.

Metody:

Název a sídlo pracoviště: 21lůžková lékařsko-chirurgická JIP, Fondazione Policlinico Universitario "Agostino Gemelli", Řím, Itálie..

Pacienti: Dospělí hypoxemičtí (PaO2/FiO2 < 200 mmHg) nehyperkapničtí pacienti s akutním respiračním selháním budou hodnoceni pro zařazení. Pro ověření přítomnosti kritérií pro okysličení dostane každý způsobilý pacient, v případě nepřítomnosti vylučovacích kritérií, 15 minut zahřátého a zvlhčeného 50% kyslíku rychlostí 50 l/min přes obličejovou masku bez opětovného dýchání. Poté se odebere ABG a vypočte se poměr PaO2/FiO2: s ohledem na použité vysoké průtoky se skutečný FiO2 přiblíží nastavenému. Pacienti s poměrem P/F <80 mmHg a/nebo RR>40 tepů/min budou z bezpečnostních důvodů vyloučeni.

Protokol Vhodní pacienti budou podstupovat NHF po dobu 1 hodiny v poloze vleže na zádech (základní hodnota, krok BL). Oxygenoterapie bude zahájena rychlostí 60 l/min a při intoleranci budou průtoky sníženy. Zvlhčovací komora (MR860, Fisher a Paykel health) bude nastavena na 37 °C nebo 31 °C podle pohodlí pacienta. FiO2 bude titrován tak, aby bylo dosaženo SpO2 >92 % a <98 %.

Poté bude pacient uložen na 2 hodiny do polohy na břiše (krok na břiše). Během pronace se FiO2 zvýší až na 80 % a poté se během prvních 10 minut polohy na břiše postupně sníží na základní hodnotu. Jakékoli další úpravy v nastavení NHF budou po celou dobu studie nedoporučovány; nicméně v případě potřeby k dosažení cíle SpO2 bude zvýšení FiO2 povoleno a zaznamenáno.

Jak navrhli Pesenti a spol., u pacientů při vědomí a spolupracujících bude pronace prováděna 2 operátory a ošetřujícím lékařem, u pacientů s omezenou pohyblivostí bude potřeba až 5 operátorů. Vyhodnocení reziduálního objemu žaludku pomocí nazogastrické sondy sníží riziko aspirace a aplikace vhodných kožních ochran zabrání dekubitům. Pečlivá aplikace vhodných polštářků navíc zvýší toleranci pacienta vůči manévru.

Z bezpečnostních důvodů bude enterální výživa, ať už je předepsána, přerušena 1 hodinu před polohováním na břiše a znovu obnovena po ukončení studie.

Po 2hodinové periodě PP bude pacient otočen a podstoupí 1 hodinu NHF v pololežící poloze na zádech (krok vleže).

Jak již bylo uvedeno, FiO2 se pro proceduru zvýší až na 80 % a poté se během následujících 10 minut postupně sníží na základní hodnotu.

V případě intolerance PP budou shromážděna všechna klinická data a pacienti budou okamžitě rotováni v poloze na zádech. Důvody pro předčasné uvolnění pacienta budou přesně zaznamenány. V případě náhlého zhoršení poruchy okysličení nebo hemodynamiky se nastaví 100% FiO2 a pacient bude urychleně uložen do pololehu na zádech.

Měření Při vstupu do studie budou shromážděny demografické údaje pacienta: iniciály, věk, pohlaví, výška, váha, BMI, příčina přijetí do nemocnice a na JIP, SAPS II, Apache, SOFA, datum a čas přijetí na JIP, datum a čas zařazení, komorbidity , kategorie NYHA před respiračním selháním, tělesná teplota, rentgen hrudníku (snímky jpeg), CT hrudníku (pokud je k dispozici).

Při zápisu do studie bude pás elektrické impedanční tomografie (EIT) umístěn kolem hrudníku mezi 5. nebo 6. parasternálním mezižeberním prostorem a připojen k vyhrazenému zařízení pro záznam signálů elektrické impedance.

Během studie podstoupí každý pacient standardní monitorování JIP: EKG, invazivní krevní tlak, SpO2, dechová frekvence, diuréza.

Na konci období BL a poté každou hodinu budou shromažďovány následující údaje:

• Respirační frekvence, SpO2, pH, PaCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2;
• Srdeční frekvence, arteriální krevní tlak;
• Dyspnoe, jak je definována Borgovou stupnicí dušnosti;
• nepohodlí, jak je definováno vizuální analogickou škálou (VAS) přizpůsobenou k hodnocení procedurální bolesti pacientů na JIP;
• Impedance plic na konci výdechu (EELI), distribuce dechového objemu a globální a regionální dynamické zatížení plic (Změna impedance plic v důsledku dechového objemu/EELI). Na konci každého kroku budou desetiminutové signály EIT zaznamenány a offline zkontrolovány pomocí speciálního softwaru. Rychlost snímání obrazu bude 30 Hz. Plíce budou rozděleny do čtyř oblastí (ventrální, střední ventrální, střední dorzální a dorzální): bude vypočteno procento variace impedance související s dechovým objemem a procento EELI ve čtyřech oblastech ve srovnání s absolutními hodnotami.
• PTP esofageálního tlaku
• Inspirační výkyvy tlaku v jícnu
• Mechanika dýchacího systému, plic a hrudní stěny podle metody navržené Mauri et al. (Am J Resp Crit Care Med 2017)
• Pendelluftův jev

Jako bezpečnostní nástroj budou v každém ze tří období studie hodnoceny následující nežádoucí účinky:

• Počet posunů nosní kanyly
• Počet desaturací kyslíkem (SpO2 <90 %)
• Epizody hemodynamické nestability (systolický arteriální tlak <80 mmHg nebo FC>120 BPM)
• Posun žilní linie (periferní nebo centrální), pokud je dokumentován
• Posun arteriální linie, pokud je dokumentován
• Přemístění močového katétru, pokud je dokumentováno.

Na konci studie bude odpovědná sestra požádána, aby anonymně ohodnotila dodatečnou zátěž způsobenou PP (v minutách) a posoudila proveditelnost a bezpečnost postupu pomocí dvou analogových škál v rozsahu od 0 (zcela neproveditelné/nebezpečné) do 10 (zcela proveditelné/bezpečné).

Velikost vzorku Vzhledem k pilotnímu, fyziologickému a průzkumnému uspořádání studie nebyla provedena formální analýza síly vzorku. Plánuje se zařazení 15 pacientů v průběhu 12 měsíců.