Pozycja na brzuchu podczas terapii tlenem o wysokim przepływie w ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej (Optiprone)

Wprowadzenie Nosowy wysoki przepływ tlenu (NHF) to nowe i obiecujące narzędzie do tlenoterapii u pacjentów w stanie krytycznym: NFZ umożliwia dokładne dostarczenie ustalonego FiO2, anatomicznego oczyszczenia martwej przestrzeni dzięki efektowi wymywania w górnych drogach oddechowych oraz zapewnia niewielką, zmienną wartość dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego. Różne badania oceniały jego bezpieczeństwo i skuteczność w kilku warunkach klinicznych, a ostatnio randomizowane kontrolowane badanie wykazało, że NHF, w porównaniu z NIV, może zmniejszyć częstość intubacji u pacjentów z ciężką hipoksemią i ostrą niewydolnością oddechową de novo (AHRF).

Pozycjonowanie na brzuchu (PP) jest prostą i efektywną kosztowo strategią stosowaną od lat 80. u wentylowanych mechanicznie pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową w celu leczenia upośledzenia utlenowania. W zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) PP zmniejsza przeciek śródpłucny (Qs/Qt) i zwiększa rekrutację płuc, modyfikując zarówno wentylację płuc (VA), jak i dystrybucję perfuzji płuc (Q), ostatecznie generując poprawę dopasowania VA/Q i odwracając natlenienie osłabienie. Ponadto zmniejszenie gradientu przezpłucnego (średnie ciśnienie w tętnicy płucnej - ciśnienie okluzji w tętnicy płucnej) z powodu wyższego ciśnienia okluzji w tętnicy płucnej umożliwia rekrutację naczyń płucnych, prawdopodobnie obniżając frakcję przestrzeni martwej. Rzeczywiście wykazano, że sesje układania na brzuchu zmniejszają obciążenie następcze prawej komory, zwiększają wskaźnik sercowy u osób z rezerwą obciążenia wstępnego i odwracają ostre serce płucne u pacjentów z ciężkim ARDS. Wreszcie, w dużym randomizowanym badaniu wykryto istotną korzyść w zakresie przeżycia dzięki ułożeniu na brzuchu u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, poddawanych inwazyjnej wentylacji mechanicznej i zarządzanych za pomocą tabeli sieciowej ARDS peep-FiO2.

Teoretycznie korzyści z PP mogą dotyczyć także pacjentów oddychających spontanicznie, u których mogłoby to ewentualnie przyczynić się do sukcesu strategii nieinwazyjnej. Dane dotyczące stosowania PP w tym kontekście ograniczają się do małych serii przypadków i badania retrospektywnego obejmującego pacjentów poddawanych NIV lub tlenoterapii i sugerujące dobrą tolerancję pacjentów, znaczną poprawę utlenowania podczas zabiegu i brak wzrostu obciążenia pracą pielęgniarek. W szczególności w badaniu retrospektywnym Pesenti i wsp. Przeanalizowano 43 procedury u 15 pacjentów: trzech pacjentów (20%) otrzymało łagodną sedację bez dostosowania dawki w trakcie badania, mediana [IqR] czasu trwania leżenia na brzuchu wyniosła 3 [2-4] godziny i tylko w dwóch przypadkach (5 %) pronację trzeba było przerwać po 30 minutach z powodu dyskomfortu pacjenta, natomiast nie wystąpiły żadne inne powikłania oddechowe ani techniczne, takie jak przemieszczenie założonych na stałe cewników, obrzęk twarzy, odleżyny, neuropatie odleżynowe, ucisk nerwów i naczyń siatkówki czy wymioty. zostało udokumentowane. Ze względu na wysoką tolerancję, prostotę stosowania i pozytywny wpływ na komfort pacjentów zarówno w porównaniu z NIV, jak i tlenem o niskim przepływie dostarczanym przez maskę twarzową, NFZ może być optymalną strategią postępowania oddechowego u pacjentów oddychających spontanicznie w pozycji leżącej.

Co ciekawe, niedawne badanie tomografii impedancji elektrycznej przeprowadzone na 20 zdrowych ochotnikach podczas NHF wykazało bardziej jednorodny wzorzec wentylacji grzbietowej do brzusznej w PP w porównaniu z pozycją leżącą: w szczególności bardziej równomierna dystrybucja powietrza od grzbietowej do brzusznej może być korzystna w hipoksemii pacjentów, biorąc pod uwagę, że odpowiedź PaO2 na suplementację tlenem może być wspierana przez bardziej jednorodne regionalne napełnienie płuc i wykazano, że lepsze natlenienie jest predyktorem sukcesu leczenia NFZ.

Badacze zaprojektowali pilotażowe studium wykonalności w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności układania na brzuchu u pacjentów z AHRF poddawanych tlenoterapii wysokimi przepływami przez kaniulę do nosa.

Metody:

Otoczenie: 21-łóżkowy medyczno-chirurgiczny oddział intensywnej terapii, Fondazione Policlinico Universitario „Agostino Gemelli”, Rzym, Włochy.

Pacjenci: dorośli pacjenci z hipoksemią (PaO2/FiO2 < 200 mmHg) bez hiperkapnii z ostrą niewydolnością oddechową zostaną poddani ocenie w celu włączenia. Aby potwierdzić spełnienie kryteriów utlenowania, każdy kwalifikujący się pacjent, w przypadku braku kryteriów wykluczenia, otrzyma 15 minut ogrzanego i nawilżonego 50% tlenu z szybkością 50 l/min przez maskę twarzową nieoddychającą ponownie. Następnie zostanie zebrany ABG i obliczony stosunek PaO2/FiO2: biorąc pod uwagę zastosowane wysokie przepływy, rzeczywisty FiO2 będzie zbliżony do ustawionego. Pacjenci ze stosunkiem P/F <80 mmHg i/lub RR>40 bpm zostaną wykluczeni ze względów bezpieczeństwa.

Protokół Kwalifikujący się pacjenci będą poddani NFZ przez 1 godzinę w pozycji półleżącej na plecach (linia wyjściowa, krok BL). Terapia tlenowa zostanie rozpoczęta przy 60 l/min, aw przypadku nietolerancji przepływy zostaną zmniejszone. Komora nawilżająca (MR860, firmy Fisher i Paykel health) zostanie ustawiona na 37°C lub 31°C w zależności od komfortu pacjenta. FiO2 będzie miareczkowane w celu uzyskania SpO2 >92% i <98%.

Następnie pacjent zostanie ułożony w pozycji na brzuchu na 2 godziny (krok na brzuchu). Podczas pronacji FiO2 zostanie zwiększone do 80%, a następnie stopniowo zmniejszone do wartości wyjściowej w ciągu pierwszych 10 minut leżenia na brzuchu. Wszelkie dalsze modyfikacje ustawień NFZ będą odradzane przez cały czas trwania badania; niemniej jednak, jeśli będzie to konieczne do osiągnięcia docelowej wartości SpO2, wzrost FiO2 będzie dozwolony i zarejestrowany.

Zgodnie z sugestią Pesenti i wsp. u przytomnych i współpracujących pacjentów pronację będzie wykonywało 2 operatorów i lekarz prowadzący, natomiast u pacjentów z upośledzeniem ruchowym potrzebnych będzie do 5 operatorów. Ocena objętości zalegającej treści żołądkowej przez sondę nosowo-żołądkową zmniejszy ryzyko aspiracji, a zastosowanie odpowiednich zabezpieczeń skóry pozwoli uniknąć odleżyn. Ponadto staranne zastosowanie odpowiednich poduszek zwiększy tolerancję pacjenta na manewr.

Ze względów bezpieczeństwa żywienie dojelitowe, niezależnie od tego, czy zostało przepisane, zostanie przerwane na 1 godzinę przed położeniem pacjenta na brzuchu i wznowione po zakończeniu badania.

Po 2-godzinnym okresie PP pacjent zostanie obrócony i przejdzie 1 godzinę NFZ w pozycji półleżącej na plecach (Supine step).

Jak już wspomniano, FiO2 zostanie zwiększone do 80% podczas zabiegu, a następnie stopniowo zmniejszane do wartości wyjściowej w ciągu kolejnych 10 minut.

W przypadku nietolerancji PP wszystkie dane kliniczne zostaną zebrane, a pacjenci zostaną niezwłocznie obróceni w pozycji leżącej. Przyczyny przedwczesnego odłożenia pacjenta zostaną dokładnie odnotowane. W przypadku nagłego pogorszenia upośledzenia utlenowania lub hemodynamiki zostanie ustawione 100% FiO2 i niezwłocznie ułożone pacjenta w pozycji półleżącej na plecach.

Pomiary Dane demograficzne pacjenta zostaną zebrane przy wejściu do badania: inicjały, wiek, płeć, wzrost, waga, BMI, przyczyna przyjęcia do szpitala i na OIOM, SAPS II, Apache, SOFA, data i godzina przyjęcia na OIOM, data i godzina włączenia, choroby współistniejące , kategoria NYHA przed wystąpieniem niewydolności oddechowej, temperatura ciała, prześwietlenie klatki piersiowej (zdjęcia jpeg), tomografia komputerowa klatki piersiowej (jeśli jest dostępna).

Podczas rejestracji do badania pas tomografii impedancji elektrycznej (EIT) zostanie umieszczony wokół klatki piersiowej między 5. a 6. przymostkową przestrzenią międzyżebrową i podłączony do dedykowanego urządzenia do rejestrowania sygnałów impedancji elektrycznej.

W trakcie badania każdy pacjent zostanie poddany standardowemu monitorowaniu OIT: EKG, inwazyjnemu ciśnieniu krwi, SpO2, częstości oddechów, diurezie.

Na koniec okresu BL, a następnie co godzinę zbierane będą następujące dane:

• Częstość oddechów, SpO2, pH, PaCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2;
• Tętno, ciśnienie tętnicze krwi;
• Duszność zdefiniowana na podstawie skali duszności Borga;
• Dyskomfort, zdefiniowany przez wizualną skalę analogową (VAS) dostosowaną do oceny bólu proceduralnego u pacjentów OIOM;
• Końcowo-wydechowa impedancja płuc (EELI), dystrybucja objętości oddechowej oraz globalne i regionalne dynamiczne obciążenie płuc (zmiana impedancji płuc spowodowana objętością oddechową/EELI). Na końcu każdego etapu dziesięciominutowe sygnały EIT będą rejestrowane i przeglądane w trybie offline za pomocą dedykowanego oprogramowania. Częstotliwość akwizycji obrazu wyniesie 30 Hz. Płuca zostaną podzielone na cztery regiony (brzuszny, środkowo-brzuszny, środkowo-grzbietowy i grzbietowy): zostanie obliczona procentowa zmiana impedancji związana z objętością oddechową oraz procentowa wartość EELI w czterech obszarach w porównaniu z wartościami bezwzględnymi.
• PTP ciśnienia w przełyku
• Wahania ciśnienia w przełyku podczas wdechu
• Mechanika układu oddechowego, płuc i ściany klatki piersiowej według metody zaproponowanej przez Mauri et al. (Am J Resp Crit Care Med 2017)
• Zjawisko Pendellufta

Jako narzędzie bezpieczeństwa, w każdym z trzech okresów badania zostaną ocenione następujące zdarzenia niepożądane:

• Liczba przemieszczeń kaniuli nosowej
• Liczba desaturacji tlenem (SpO2 <90%)
• Epizody niestabilności hemodynamicznej (skurczowe ciśnienie tętnicze <80 mmHg lub FC>120 BPM)
• Przemieszczenie linii żylnej (obwodowej lub centralnej), jeśli jest udokumentowane
• Przemieszczenie linii tętniczej, jeśli jest udokumentowane
• Przemieszczenie cewnika moczowego, jeśli jest udokumentowane.

Na koniec badania pielęgniarka kierująca zostanie poproszona o anonimową ocenę dodatkowego obciążenia pracą związanego z PP (w minutach) oraz o ocenę wykonalności i bezpieczeństwa zabiegu za pomocą dwóch analogowych skal od 0 (całkowicie niewykonalne/niebezpieczne) do 10 (całkowicie wykonalne/bezpieczne).

Wielkość próby Biorąc pod uwagę pilotażowy, fizjologiczny i eksploracyjny projekt badania, formalna analiza mocy próbki nie została przeprowadzona. Planowane jest przyjęcie 15 pacjentów w okresie 12 miesięcy.