Hanyatt fekvés nagy áramlású oxigénterápia során akut hipoxémiás légzési elégtelenségben (Optiprone)

Háttér A nazális nagy áramlású oxigén (NHF) egy új és ígéretes eszköz a kritikus állapotú betegek oxigénterápiájában: az NHF lehetővé teszi a FiO2 pontos bejuttatását, az anatómiai holttér felszabadulását a felső légutak kimosási hatásának köszönhetően, és kicsi, változtatható. a pozitív végkilégzési végnyomás mennyisége. Különböző tanulmányok több klinikai környezetben vizsgálták biztonságosságát és hatékonyságát, és a közelmúltban egy randomizált, kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy az NHF az NIV-hez képest csökkentheti az intubációs rátát súlyosan hipoxémiás betegekben, akik de novo akut légzési elégtelenségben (AHRF) szenvednek.

A hajlamos pozicionálás (PP) egy egyszerű és költséghatékony stratégia, amelyet az 1980-as évek óta alkalmaznak akut légzési elégtelenségben szenvedő, mechanikusan lélegeztetett betegeknél az oxigénellátási zavarok kezelésére. Az akut légzési distressz szindrómában (ARDS) a PP csökkenti az intrapulmonális sönt (Qs/Qt) és fokozza a tüdő rekrutációt, módosítva a tüdő lélegeztetését (VA) és a tüdő perfúziós (Q) eloszlását, végül javítva a VA/Q illeszkedést és megfordítva az oxigénellátást. értékvesztés. Ezenkívül a transzpulmonális gradiens (átlagos pulmonalis artériás nyomás-tüdőartéria elzáródási nyomás) csökkenése a magasabb pulmonalis artériás elzáródási nyomás miatt lehetővé teszi a pulmonalis vaszkuláris toborzást, esetleg csökkentve a holttér-frakciót. Valójában kimutatták, hogy a hajlamos helyzetmeghatározó ülések csökkentik a jobb kamra utóterhelését, növelik a szívindexet az előterhelési tartalékkal rendelkező alanyoknál, és visszafordítják az akut cor pulmonale-t súlyos ARDS-betegeknél. Végül egy nagyméretű, randomizált vizsgálat jelentős túlélési előnyt mutatott ki a hajlamos helyzetbe helyezéssel olyan közepesen súlyos vagy súlyos akut légzési distressz szindrómában (ARDS) szenvedő betegeknél, akik invazív mechanikus lélegeztetésen estek át, és az ARDS hálózati peep-FiO2 táblázat stratégiával kezelték.

Elméletileg a PP előnyei a spontán lélegző betegeket is érinthetik, akiknél esetleg hozzájárulhat a noninvazív stratégia sikeréhez. A PP ilyen összefüggésben történő alkalmazására vonatkozó adatok kis esetsorozatokra és egy retrospektív vizsgálatra korlátozódnak, amelyben NIV vagy oxigénterápián átesett betegek vettek részt, és a betegek jó toleranciájára, az oxigenizáció jelentős javulására utalnak az eljárás során, és nem nőtt az ápolónő munkaterhelése. Különösen Pesenti és társai retrospektív tanulmányában. 15 betegnél 43 eljárást elemeztek: három beteg (20%) enyhe szedációt kapott adagmódosítás nélkül a vizsgálat során, a hasonfekvés medián [IqR] időtartama 3[2-4] óra volt, és csak két esetben (5 %) a pronációt 30 perc elteltével meg kellett szakítani a beteg kényelmetlensége miatt, miközben semmilyen egyéb légzési vagy technikai szövődmény, mint a bent lévő katéterek elmozdulása, arcödéma, felfekvés, nyomási neuropátia, idegek és retinaerek összenyomódása vagy hányás nem fordult elő. dokumentálták. Tekintettel a magas tolerálhatóságára, az egyszerű használatára és a betegek kényelmére gyakorolt ​​pozitív hatására mind az NIV-hez, mind az arcmaszkon keresztül szállított alacsony áramlású oxigénhez képest, az NHF az optimális stratégia lehet a spontán légzést szenvedő betegek légzéskezelésében, hanyatt helyezve.

Érdekes módon egy közelmúltban végzett elektromos impedancia tomográfiás vizsgálat 20 egészséges önkéntesen NHF alatt homogénebb dorsalis-ventrális lélegeztetési mintát mutatott PP-ben, mint hanyatt fekvő helyzetben: nevezetesen a dorsalis-ventrális egyenletesebb légeloszlás előnyös lehet a hipoxémiában. tekintettel arra, hogy az oxigénpótlásra adott PaO2 válasz elősegíthető a homogénebb regionális tüdőinflációval, és a jobb oxigénellátás az NHF kezelés sikerének előrejelzője.

A kutatók kísérleti megvalósíthatósági tanulmányt készítettek a hason fekvés biztonságosságának és hatékonyságának felmérésére olyan AHRF-ben szenvedő betegeknél, akik orrkanülön keresztül nagy áramlású oxigénterápiát kapnak.

Mód:

Helyszín: 21 ágyas orvosi-sebészeti intenzív osztály, Fondazione Policlinico Universitario "Agostino Gemelli", Róma, Olaszország.

Betegek: Felnőtt hipoxémiás (PaO2/FiO2 < 200 Hgmm), akut légzési elégtelenségben szenvedő, nem hiperkapniás betegeket a felvételhez értékelni kell. Az oxigenizációs kritériumok meglétének igazolására minden jogosult páciens, kizárási kritériumok hiányában, 15 percnyi melegített és párásított 50%-os oxigént kap 50 l/perc sebességgel egy nem újralélegző arcmaszkon keresztül. Ezután össze kell gyűjteni egy ABG-t, és kiszámítani a PaO2/FiO2 arányt: a felhasznált nagy áramlások miatt a tényleges FiO2-t a beállított értékre kell közelíteni. Biztonsági okokból kizárják azokat a betegeket, akiknél a P/F arány < 80 Hgmm és/vagy az RR> 40 bpm.

Protokoll A jogosult betegek 1 órán át NHF-en mennek át félig fekvő helyzetben (alapvonal, BL lépés). Az oxigénterápia 60 l/perc sebességgel kezdődik, intolerancia esetén az áramlást csökkentjük. A párásító kamra (MR860, Fisher és Paykel healthcare) hőmérséklete 37 °C vagy 31 °C a páciens kényelmének megfelelően. A FiO2-t úgy titráljuk, hogy az SpO2 >92 % és <98 % legyen.

Ezt követően a beteget 2 órára fekvő helyzetbe fektetik (hason fekvő lépés). A pronáció során a FiO2 80%-ig megemelkedik, majd a hason fekvés első 10 percében fokozatosan csökken az alapértékre. Az NHF-beállítások további módosítása a vizsgálat teljes ideje alatt nem javasolt; mindazonáltal, ha szükséges az SpO2 cél eléréséhez, a FiO2 növekedése megengedett és rögzítésre kerül.

Pesenti és társai javaslata szerint tudatos és kooperatív betegeknél a pronációt 2 operátor és a kezelőorvos végzi, míg mozgássérült betegeknél legfeljebb 5 operátorra lesz szükség. A maradék gyomortérfogat nazogasztrikus szondán keresztül történő kiértékelése csökkenti az aspiráció kockázatát, és megfelelő bőrvédők alkalmazása elkerüli a felfekvéseket. Ezen túlmenően, a megfelelő párnák gondos alkalmazása javítja a páciens toleranciáját a manőverrel szemben.

Biztonsági okokból az enterális táplálást, függetlenül attól, hogy előírják, 1 órával a hason fekvés előtt megszakítják, és a vizsgálat befejezése után újraindul.

A 2 órás PP periódus után a pácienst elforgatják, és 1 órás NHF kezelésnek vetik alá félig fekvő fekvő helyzetben (hanyatt fekvő lépés).

Amint már említettük, az eljárás során a FiO2-t 80%-ra növelik, majd a következő 10 percen belül fokozatosan az alapértékre csökkentik.

A PP-vel szembeni intolerancia esetén minden klinikai adatot összegyűjtenek, és a betegeket azonnal fekvő helyzetbe forgatják. Pontosan fel kell jegyezni a páciens idő előtti kihúzásának okait. Az oxigenizációs károsodás vagy a hemodinamika hirtelen romlása esetén 100%-os FiO2-t állítanak be, és a beteget azonnal fekvő, félig fekvő helyzetbe helyezik.

Mérések A páciens demográfiai adatait a vizsgálatba való belépéskor gyűjtik: kezdőbetűk, életkor, nem, magasság, súly, BMI, a kórházi és intenzív osztályra történő felvétel oka, SAPS II, Apache, SOFA, intenzív osztályra történő felvétel dátuma és időpontja, beiratkozás dátuma és időpontja, társbetegségek , NYHA kategória légzési elégtelenség előtt, testhőmérséklet, mellkas röntgen (jpeg képek), mellkas CT (ha van).

A vizsgálatba való beiratkozáskor egy elektromos impedancia tomográfiás (EIT) övet helyeznek el a mellkas körül az 5. vagy 6. bordaközi tér között, és csatlakoztatják egy dedikált eszközhöz az elektromos impedancia jelek rögzítésére.

A vizsgálat során minden páciens standard intenzív osztályos monitorozáson esik át: EKG, invazív vérnyomás, SpO2, légzésszám, diurézis.

A BL periódus végén, majd óránként a következő adatok gyűjtése történik meg:

• Légzési frekvencia, SpO2, pH, PaCO2, PaO2, SaO2, PaO2/FiO2;
• Pulzusszám, artériás vérnyomás;
• Dyspnoe, a Borg dyspnoe skála szerint;
• Diskomfort, amelyet egy vizuális analóg skála (VAS) határoz meg, amelyet az intenzív osztályos betegek eljárási fájdalmának értékelésére alakítottak ki;
• Végkilégzési tüdőimpedancia (EELI), légzési térfogat eloszlás és globális és regionális tüdődinamikai feszültség (Tüdőimpedancia változása a légzési térfogat miatt/EELI). Az egyes lépések végén tízperces EIT-jeleket rögzítenek, és offline felülvizsgálják őket egy erre a célra szolgáló szoftverrel. A képfelvételi sebesség 30 Hz lesz. A tüdőt négy régióra osztják (ventrális, közép-ventrális, közép-dorsalis és dorsalis): kiszámítják a légzéstérfogathoz kapcsolódó impedancia-ingadozás százalékát és a százalékos EELI-t a négy régióban az abszolút értékekhez viszonyítva.
• A nyelőcső nyomásának PTP-je
• Nyelőcső nyomás belégzési kilengések
• Légzőrendszer, tüdő és mellkasfal mechanikája, Mauri és munkatársai által javasolt módszer szerint. (Am J Resp Crit Care Med 2017)
• Pendelluft jelenség

Biztonsági eszközként a következő nemkívánatos eseményeket értékeljük mind a három vizsgálati időszak során:

• Az orrkanül elmozdulások száma
• Az oxigén deszaturációinak száma (SpO2 <90%)
• Hemodinamikai instabilitás epizódjai (szisztolés artériás nyomás <80 Hgmm vagy FC>120 BPM)
• A vénás vonal (perifériás vagy központi) elmozdulása, ha dokumentálják
• Az artériás vonal elmozdulása, ha dokumentálják
• A húgyúti katéter elmozdulása, ha dokumentálják.

A vizsgálat végén a felelős ápolónőt felkérik, hogy névtelenül értékelje a PP miatti többletterhelést (percekben), és két, 0-tól (teljesen kivitelezhetetlen/nem biztonságos) analóg skála segítségével ítélje meg az eljárás megvalósíthatóságát és biztonságosságát. 10-re (teljesen megvalósítható/biztonságos).

A minta mérete Tekintettel a vizsgálat kísérleti, fiziológiai és feltáró felépítésére, formális minta teljesítményelemzést nem végeztünk. A tervek szerint 12 hónapon keresztül 15 beteget vonnak be.