急性冠症候群後の禁煙 (SCACS)

背景: 喫煙は、世界中で罹患率と早期死亡の主な予防可能な原因です (1)。 これは、冠状動脈性心疾患 (CHD) の主要かつ独立した危険因子です (2)。 急性血栓に起因する心臓突然死の 3 分の 2 以上が喫煙者に発生します (3)。 非喫煙者と比較して、心筋梗塞のオッズ比 (OR) は約 2.5 であり、心血管疾患全体のオッズ比 (OR) は約 2 (2) (4) です。 既知の CHD 患者が禁煙すると、その後 3 ～ 7 年間で再発性心筋梗塞または心血管死のリスクが 30 % ～ 50 % (5,6) 減少します (7)。 それにもかかわらず、禁煙は潜在的に最も効果的な CHD 予防戦略ですが (5)、禁煙は難しく、患者の 3 分の 2 は急性冠症候群 (ACS) から 1 年以内に喫煙に戻ります (8,9)。 そのため、ACS などの重大な心臓病で入院することは、多くの人に禁煙を促すきっかけとなる可能性があります。 ACS 直後のこの「教えられる瞬間」を利用することで、このリスクの高い集団の禁煙率を高めることができる可能性があります (9)。 ACS のために入院した喫煙者の禁煙率は、介入なしの 31% から、1 年間の追跡調査で、入院後に持続的な介入を行った場合の 60% まで幅があります (10)。 ニコチン補充療法 (NRT)、ブプロピオン、およびバレニクリンは、プラセボと比較して、禁煙に対する有効な医療処置を示しています (9)。 NRT は禁煙率も改善し、OR は 1.84 (95% CI 1.71 ～ 1.99) (2) で、有害事象は見られませんでした (1)。 しかし、心臓病部門では禁煙は依然として二次的な関心事であり、確立されたCHDを持つこれらの喫煙者患者に提供される適切な戦略はありません。 さらに、CHD 患者の臨床転帰に対する禁煙の利益が証明されているにもかかわらず、この集団と一般集団の間で禁煙率に差はありませんでした (11)。 多くの研究で、ACS の入院患者における ACS 後の禁煙の利点と禁煙薬物療法の有効性が調査されていますが、入院中または退院後の ACS の入院患者における禁煙の有効期間を調査したランダム化比較試験はほとんどありません。 我々は、ACS 患者において、入院開始時の NRT による禁煙率と、退院後に開始した禁煙率を比較することを目的とした。

1. デザインと調査対象集団: 禁煙センターとモナスティル大学病院 (チュニジア) の心臓病科で同時にランダム化比較試験を実施しました。 この研究は、2015 年 1 月から 2016 年 6 月まで、平均 24 週間の準備期間と 24 週間の追跡期間で実施されました。 18 歳以上の患者、ACS で入院している患者、包含時に積極的に喫煙している患者、禁煙する意欲のある患者、インフォームド コンセントを提供できる患者、2 週間ごとのフォローアップ検査を含む臨床研究への参加意欲のある患者を含めました。退院。 積極的な喫煙は、入院前の 1 か月間に 1 日あたり 1 本以上のタバコ (または水道管) を吸うことと定義されました。 非包含基準は、禁煙の支援の拒否、フォローアップの臨床訪問の不可能（専門的、地域的または身体的障害）、うつ病の診断または入院時の深刻な健康状態（人工呼吸患者、心原性ショックなど）でした。

   サンプル サイズ: 入院中の ACS 後のニコチン補充療法は、退院後の禁煙率と比較して、禁煙率を 32.7% から 51% に改善すると仮定しました。 以前の研究では、NRT の院内禁煙介入を受けた喫煙者の割合は 51% (12)、退院後に治療を受けた患者の割合は 32.7% (13) であったため、これは現実的であると考えられました。 68 人の参加者の予想されるサンプル サイズにより、検出力 0.80、両側 p 値 <0.05 で、このような禁煙率の増加を特定することができます。 脱落または中止した患者の割合は 30% であると予想されました。 したがって、サンプル サイズ 89 が適切であると推定され、99 人の連続した患者が含まれています (14)。 同意が得られた後、コンピューターの無作為化が行われました。 ブラインドは不可能でした。 アーム「A」に無作為に割り付けられた参加者は、SCA の 1 日後の入院中に禁煙カウンセリングとニコチン補充療法 (NRT) を受けました。 アーム「B」の人々は、入院中に禁煙カウンセリングを受けましたが、NRT は、退院後の最初の臨床訪問で SCA 後平均 14 日で提供されました。 すべての患者は、退院後 2 週間ごとに禁煙センターで定期的な経過観察を受けました。 研究に登録された 99 人の患者のうち、44 人​​ (81.4%) と 30 人 (66.6%) の患者が、A 群と B 群でそれぞれフォローアップ禁煙を完了しました。フォローアップの損失は 2 つのアームで同等でした (p=0.1 ) (図 1)。

   倫理的考慮事項：この研究は、ヘルシンキ宣言に記載されている優れた臨床実践と倫理基準に従って実施されました。

2. 研究プロトコルとデータ収集:

   入院中: 2 群の研究に含まれるすべての患者は、動機付け面接に関連する個別の治療教育を受けました。 治療教育の目的は、たばこ依存症、心理的、身体的および行動的たばこ依存症、禁煙におけるNRTの有効性を説明し、ニコチン依存症を克服するために患者が退院時に採用する可能性のある行動戦略の例を紹介することでした。 データは、自己管理アンケートを通じて収集されました。 患者は、社会人口統計学的ステータス、喫煙歴、ニコチン依存度 (ニコチン依存症の Fagerstrom テスト: FTNDs) (15)、心理状態 (Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) を使用) (16)、中毒（アルコール、薬物、大麻）と禁煙への動機のレベル（QMATスケール）（17）。 「A」アームの参加者は NRT を開始しました。 初診は退院後1週間でした。

   退院後: 「B」アームの参加者は NRT を開始しました。 SCA イベントの 2 週間後の最初のクリニック訪問時。 すべての患者は、治療教育の 2 回目のセッションを受けました。副作用、離脱症状、服薬アドヒアランス、および喫煙状況は、追跡調査中に評価されました。 喫煙状態は、過去 7 日間の喫煙の自己報告によって評価されました。 呼気一酸化炭素 (ECO) レベルによる生化学的検証を使用して、自己申告の禁酒が確認されました。 ＥＣＯは、英国のＭＤ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓ Ｌｔｄ製のＣＯ Ｃｈｅｃｋ ＋（１８）を使用して測定した。 呼気一酸化炭素の閾値は8ppm以下でした。 フォローアップには、2 週間ごとの診療所訪問と、会議に出席できなかった患者への電話が含まれ、新しい相談ができるだけ早く組織されました。

   28 日ごとに NRT の用量を 3 分の 1 に減らす必要があり、NRT の用量調整は用量不足または過剰摂取の兆候に従って行われました。 処理期間中、精神科医、依存症の精神科医、および二重依存症、うつ病のケース、タイプ「A」パーソナリティなどのデリケートなケースを管理する臨床心理士で構成されるチームとの緊密な協力が必要でした。

   フォローアップ評価：一次エンドポイントは、無作為化後 24 週間での 7 日間の時点での禁煙の有病率であり、測定された呼気一酸化炭素 ≤8 ppm によって確認された、24 週間の来院前の過去 1 週間の自己申告による禁煙として定義されました。 呼気一酸化炭素値が 8 ppm を超える、または先週喫煙を報告し、呼気一酸化炭素が 8 ppm 以下であると自己報告された禁煙の参加者は、現在の喫煙者として分類されました。 副次的評価項目には、面談調査による服薬遵守、NRT の副作用（アレルギー性皮膚反応）の発生、離脱症状（神経過敏、頭痛、集中力の欠如、不眠、渇望）および禁煙の利点 (呼吸器症状の改善、食欲増進、睡眠の質の改善、身体活動の強化)。 ニコチンパッチの着用が定期的に行われている場合、治療へのコンプライアンスは良好であると定義されました。

   エンドポイント評価: 禁煙状態は、24 週間の訪問で評価されました。 予約を取り忘れた患者さんを対象に、電話調査を行いました。

3. 統計分析 収集および統計分析は、SPSS 19.0 統計ソフトウェアを使用して実行されました。 最初の記述的分析には、2 つの治療群の人口統計学、喫煙、および臨床的特徴の調査が含まれていました。 一次データ分析では、24 週間でのポイント有病率の禁煙を調べました。 すべての分析は、2つのアーム間の有意差に基づいて調整された治療意図でした。 他の禁煙試験と同様に、私たちの分析では、試験を中止した患者がベースライン率で喫煙に戻ったと仮定しました。 離散データは比率を使用して記述され、連続データは平均と標準偏差を使用して記述されるか、歪んだ分布がある場合は中央値と四分位範囲を使用して記述されます。 データ分析では、二項分布に基づく 95% CI を使用して 2 つの治療群を比較し、24 週間でのポイント有病率の禁煙を調べました。 二項ロジスティック回帰を使用して、禁煙成功の独立した予測因子である要因を決定しました。 多変量解析に含まれる変数は、単変量解析で 20 % の有意水準で選択されました。 5 % の p 値は、統計的に有意であると見なされました。