Smettere di fumare dopo la sindrome coronarica acuta (SCACS)

Sfondo: Il fumo è la principale causa prevenibile in tutto il mondo di morbilità e morte prematura (1). È un fattore di rischio importante e indipendente per la malattia coronarica (CHD) (2). Più di due terzi delle morti cardiache improvvise risultanti da trombi acuti si verificano nei fumatori (3). Rispetto ai non fumatori, l'odds ratio (OR) per l'infarto del miocardio è di circa 2,5 e per le malattie cardiovascolari in generale l'OR è di circa 2 (2) (4). Smettere di fumare nelle persone con malattia coronarica nota riduce il rischio di infarti miocardici ricorrenti o morte cardiovascolare dal 30% al 50% (5,6) durante i successivi 3-7 anni (7). Tuttavia, sebbene smettere di fumare sia potenzialmente la strategia di prevenzione delle CHD più efficace (5), smettere di fumare è difficile e due terzi dei pazienti torneranno a fumare entro un anno dalla loro sindrome coronarica acuta (SCA) (8,9). Quindi, essere ricoverati in ospedale per una grave condizione cardiaca, come l'ACS, può essere un'opportunità per spingere molte persone a smettere di fumare. Utilizzando questo "momento di insegnamento" subito dopo una SCA, potrebbe essere possibile aumentare l'astinenza dal fumo in questa popolazione ad alto rischio (9). I tassi di cessazione tra i fumatori ricoverati per SCA vanno dal 31% senza intervento al 60% con intervento sostenuto dopo il ricovero, a un anno di follow-up (10). Sebbene la terapia sostitutiva della nicotina (NRT), il bupropione e la vareniclina abbiano dimostrato un trattamento medico efficace per smettere di fumare rispetto al placebo (9). La NRT ha migliorato anche i tassi di cessazione con un OR di 1,84 (IC 95% da 1,71 a 1,99) (2) e non è stato riscontrato alcun evento avverso (1). Tuttavia, la cessazione del fumo rimane una preoccupazione secondaria nei reparti di cardiologia e non ci sono buone strategie offerte a questi pazienti fumatori con malattia coronarica conclamata. Inoltre, non vi erano differenze nei tassi di cessazione tra questa popolazione e la popolazione generale, nonostante il comprovato beneficio della cessazione del fumo sugli esiti clinici nei pazienti CHD (11). Molti studi hanno esaminato i benefici della cessazione del fumo dopo ACS e l'efficacia della farmacoterapia per la cessazione del fumo nei pazienti ospedalizzati con ACS, ma pochi studi randomizzati controllati hanno esaminato il tempo di efficacia della cessazione del fumo nei pazienti ospedalizzati con ACS durante il ricovero o dopo la dimissione dall'ospedale. Abbiamo mirato a confrontare, tra i pazienti con ACS, i tassi di cessazione del fumo con NRT quando è iniziato il ricovero, rispetto a quello iniziato dopo la dimissione dall'ospedale.

1. Disegno e studio della popolazione: Abbiamo condotto uno studio controllato randomizzato condotto contemporaneamente nel centro per la cessazione del fumo e nel dipartimento di cardiologia dell'Ospedale Universitario di Monastir (Tunisia). Questo studio è stato condotto da gennaio 2015 a giugno 2016 con una media di 24 settimane di preparazione e 24 settimane di follow-up. Abbiamo incluso pazienti di età superiore ai 18 anni, ricoverati in ospedale con ACS che fumavano attivamente al momento dell'inclusione, motivati ​​a smettere di fumare, in grado di fornire il consenso informato e disposti a partecipare a uno studio clinico che includeva un esame di follow-up ogni 2 settimane dopo dimissione ospedaliera. Il fumo attivo è stato definito come fumare una sigaretta o più (o pipa ad acqua) al giorno durante il mese precedente la degenza ospedaliera. I criteri di non inclusione erano il rifiuto dell'assistenza alla cessazione dal fumo, l'impossibilità alla visita clinica di follow-up (impedimento professionale, regionale o fisico), la diagnosi di depressione o di grave condizione di salute al momento del ricovero (paziente ventilato, shock cardiogeno, ecc.).

   Dimensione del campione: abbiamo ipotizzato che la terapia sostitutiva della nicotina dopo ACS durante il ricovero migliorerebbe il tasso di cessazione del fumo rispetto a quello dopo la dimissione dall'ospedalizzazione dal 32,7% al 51%. Questo è stato considerato realistico perché lo studio precedente ha riportato un tasso del 51% tra i fumatori che hanno ricevuto l'intervento di cessazione del fumo in ospedale NRT (12) e il 32,7% tra i pazienti che hanno ricevuto trattamenti dopo la dimissione dall'ospedale (13). La dimensione prevista del campione di 68 partecipanti ci consentirebbe di identificare un tale aumento del tasso di cessazione del fumo con una potenza di 0,80 e un valore p a due code di <0,05. Si prevedeva che la percentuale di pazienti che abbandonavano o si ritiravano fosse del 30%. Quindi una dimensione del campione di 89 è stata stimata adeguata, abbiamo incluso 99 pazienti consecutivi (14). Dopo aver ottenuto il consenso, è stata eseguita la randomizzazione al computer. L'accecamento non era possibile. I partecipanti randomizzati al braccio "A" hanno ricevuto una consulenza per smettere di fumare e una terapia sostitutiva della nicotina (NRT) durante la degenza intraospedaliera un giorno dopo l'SCA. Quelli del braccio "B" hanno usufruito di un counselling per smettere di fumare durante la degenza intraospedaliera, mentre la NRT è stata offerta in media 14 giorni dopo l'SCA nella prima visita clinica dopo la dimissione ospedaliera. Tutti i pazienti hanno ricevuto regolari visite di follow-up nel centro per la cessazione del fumo dopo la dimissione dall'ospedale ogni 2 settimane. Dei 99 pazienti arruolati nello studio, 44 ​​(81,4%) e 30 (66,6%) pazienti avevano rispettivamente completato il follow-up per smettere di fumare nel braccio A e nel braccio B. La perdita al follow-up è stata equivalente nei due bracci (p=0,1 ) (Fig. 1).

   Considerazioni etiche: lo studio è stato condotto in conformità con la buona pratica clinica e gli standard etici descritti nella Dichiarazione di Helsinki.

2. Protocollo di studio e raccolta dati:

   Durante la degenza: Tutti i pazienti inclusi nello studio a due bracci, hanno ricevuto un'educazione terapeutica individuale associata a colloquio motivazionale. L'educazione terapeutica mirava a spiegare la dipendenza dal tabacco, la dipendenza psicologica, fisica e comportamentale dal tabacco, l'efficacia della NRT nella cessazione del fumo e introdurre esempi di strategie comportamentali che il paziente potrebbe adottare quando lascia l'ospedale per superare la sua dipendenza da nicotina. I dati sono stati raccolti attraverso un questionario autosomministrato. Ai pazienti è stato chiesto informazioni sul loro stato socio-demografico, storia del consumo di tabacco, livello di dipendenza dalla nicotina (test di Fagerstrom per la dipendenza da nicotina: FTND) (15), stato psicologico (utilizzando la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (16), co- dipendenza (alcol, droghe, cannabis) e il livello di motivazione a smettere di fumare (scala QMAT) (17). I partecipanti nel braccio "A" hanno inizio NRT. Il primo appuntamento è stato fissato ad una settimana dalla dimissione dall'ospedale.

   Dopo la dimissione dall'ospedale: i partecipanti al braccio "B" iniziano la NRT. Nella prima visita clinica, 2 settimane dopo l'evento SCA. Tutti i pazienti hanno ricevuto una seconda sessione di educazione terapeutica Gli effetti collaterali, i sintomi di astinenza, l'aderenza ai farmaci e l'abitudine al fumo sono stati valutati durante i contatti di follow-up. Lo stato di fumatore è stato valutato mediante autovalutazione del fumo nei 7 giorni precedenti. L'astinenza auto-riferita è stata confermata utilizzando la convalida biochimica tramite i livelli di monossido di carbonio esalato (ECO). L'ECO è stato misurato utilizzando CO Check + (18) prodotto da MD Diagnostics Ltd, Inghilterra. La soglia del monossido di carbonio espirato era un valore inferiore a 8 ppm. Il follow-up prevedeva visite cliniche ogni 2 settimane e telefonate ai pazienti che mancavano all'incontro, una nuova consultazione è stata organizzata il prima possibile.

   Ogni 28 giorni è stata richiesta una riduzione della dose di NRT di un terzo e l'aggiustamento del dosaggio di NRT è stato effettuato in base ai segni di sottodosaggio o sovradosaggio. Durante il periodo di elaborazione è stata richiesta una stretta collaborazione con un'équipe composta da psichiatri, psichiatra tossicodipendente e psicologo clinico per la gestione di casi delicati come la doppia dipendenza, i casi di depressione e le personalità di tipo "A".

   Valutazione del follow-up: l'endpoint primario era l'astinenza dal fumo con prevalenza puntuale di 7 giorni a 24 settimane dopo la randomizzazione, definita come astinenza auto-riferita nell'ultima settimana prima della visita clinica di 24 settimane confermata da una misurazione di monossido di carbonio espirato ≤8 ppm. I partecipanti con astinenza auto-riferita che avevano esalato valori di monossido di carbonio >8 ppm, o che avevano riferito di aver fumato nell'ultima settimana e esalato monossido di carbonio ≤8 ppm sono stati classificati come fumatori attuali. Gli endpoint secondari includevano misure, mediante un'indagine faccia a faccia, della compliance ai farmaci, il verificarsi di effetti collaterali della NRT (reazione cutanea allergica), i sintomi di astinenza (nervosismo, mal di testa, mancanza di concentrazione, insonnia e craving) e i benefici della cessazione del fumo (miglioramento dei segni respiratori, aumento dell'appetito, miglioramento della qualità del sonno, miglioramento dell'attività fisica). La compliance al trattamento è stata definita buona se l'uso dei cerotti alla nicotina era regolare.

   Valutazione dell'end point: lo stato di cessazione del fumo è stato valutato in una visita di 24 settimane. È stato eseguito un sondaggio telefonico per i pazienti che hanno perso gli appuntamenti.

3. Analisi statistica La raccolta e le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando il software statistico SPSS 19.0. Una prima analisi descrittiva prevedeva un esame delle caratteristiche demografiche, del fumo e cliniche dei due gruppi di trattamento. L'analisi dei dati primari ha esaminato la prevalenza puntuale dell'astinenza dal fumo a 24 settimane. Tutte le analisi sono state aggiustate per intenzione al trattamento in base alle differenze significative tra i due bracci. Analogamente ad altri studi sulla cessazione del fumo, le nostre analisi presupponevano che i pazienti che si erano ritirati dallo studio tornassero a fumare al loro tasso basale. I dati discreti sono descritti utilizzando proporzioni, mentre i dati continui sono descritti utilizzando medie e deviazioni standard o, in presenza di distribuzioni asimmetriche, mediane e intervalli interquartili. L'analisi dei dati ha esaminato la prevalenza puntuale dell'astinenza dal fumo a 24 settimane con un confronto tra i due gruppi di trattamento utilizzando IC al 95% basati sulla distribuzione binomiale. La regressione logistica binaria è stata utilizzata per determinare i fattori che erano predittori indipendenti del successo della cessazione del fumo. Le variabili incluse nell'analisi multivariata sono state selezionate al livello di significatività del 20% nell'analisi univariata. Un valore p del 5% è stato considerato statisticamente significativo.