急性冠状动脉综合征后戒烟 (SCACS)

背景：吸烟是全世界发病率和过早死亡的主要可预防原因 (1)。 它是冠心病 (CHD) 的主要独立危险因素 (2)。 超过三分之二的由急性血栓引起的心源性猝死发生在吸烟者身上 (3)。 与非吸烟者相比，心肌梗塞的比值比 (OR) 约为 2.5，而心血管疾病的总体比值比 (OR) 约为 2 (2) (4)。 已知冠心病患者戒烟可在随后的 3 至 7 年内将复发性心肌梗死或心血管死亡的风险降低 30% 至 50% (5,6) (7)。 然而，虽然戒烟可能是最有效的 CHD 预防策略 (5)，但戒烟很困难，三分之二的患者会在急性冠脉综合征 (ACS) 一年内重新吸烟 (8,9)。 因此，因 ACS 等主要心脏病住院可能是促使许多人戒烟的机会。 通过在 ACS 后立即使用这个“可教育的时刻”，有可能提高这一高危人群的戒烟率 (9)。 因 ACS 而住院的吸烟者的戒烟率在一年的随访中从没有干预的 31% 到住院后持续干预的 60% 不等 (10)。 尽管与安慰剂相比，尼古丁替代疗法 (NRT)、安非他酮和伐尼克兰已证明对戒烟有效 (9)。 NRT 也提高了戒烟率，OR 为 1.84（95% CI 1.71 至 1.99）(2)，并且未发现不良事件 (1)。 然而，戒烟仍然是心脏病科的次要问题，并且没有为这些患有冠心病的吸烟患者提供良好的策略。 此外，尽管已证明戒烟对 CHD 患者的临床结果有益，但该人群与普通人群的戒烟率没有差异 (11)。 许多研究检查了 ACS 后戒烟的益处以及戒烟药物疗法对 ACS 住院患者的疗效，但很少有随机对照试验检查 ACS 住院患者在住院期间或出院后戒烟的疗效时间。 我们的目的是比较 ACS 患者住院开始时使用 NRT 的戒烟率与出院后开始的戒烟率。

1. 设计和研究人群：我们在莫纳斯提尔大学医院（突尼斯）的戒烟中心和心脏病科同时开展了一项随机对照试验。 这项研究于 2015 年 1 月至 2016 年 6 月进行，平均为期 24 周的启动期和 24 周的随访期。 我们纳入了年龄超过 18 岁、因 ACS 住院并在纳入时积极吸烟、有戒烟动机、能够提供知情同意并愿意参加临床研究的患者，包括每 2 周进行一次随访检查出院。 主动吸烟被定义为在住院前的一个月内每天吸一支或更多支香烟（或水烟）。 非入选标准是拒绝协助戒烟、无法随访临床就诊（职业、地区或身体障碍）、入院时诊断为抑郁症或严重健康状况（通气患者、心源性休克等）。

   样本量：我们假设 ACS 后住院期间的尼古丁替代疗法与出院后相比可将戒烟率从 32.7% 提高到 51%。 这被认为是现实的，因为之前的研究报告说，在接受 NRT 院内戒烟干预的吸烟者中，这一比例为 51% (12)，而在出院后接受治疗的患者中，这一比例为 32.7% (13)。 68 名参与者的预期样本量将使我们能够以 0.80 的功效和 <0.05 的双侧 p 值确定戒烟率的这种增加。 退出或退出的患者比例预计为 30%。 因此估计样本量为 89 是足够的，我们包括了 99 名连续患者 (14)。 在获得同意后进行计算机随机化。 盲法是不可能的。 随机分配到“A”组的参与者在 SCA 后一天的住院期间接受了戒烟咨询和尼古丁替代疗法 (NRT)。 “B”组的患者在住院期间接受了戒烟咨询，而 NRT 在 SCA 后平均 14 天在出院后的第一次临床就诊时提供。 所有患者出院后每 2 周在戒烟中心接受定期随访。 在参加研究的 99 名患者中，A 组和 B 组分别有 44 名 (81.4 %) 和 30 名 (66.6 %) 患者完成了后续戒烟。两组的失访率相当 (p=0.1 ) （图。1）。

   伦理方面的考虑：该研究是根据良好的临床实践和赫尔辛基宣言中描述的伦理标准进行的。

2. 研究方案和数据收集：

   住院期间：两组研究中的所有患者均接受了与动机访谈相关的个体治疗教育。 治疗教育旨在解释烟草成瘾、心理、身体和行为烟草依赖，NRT 在戒烟中的效率，并介绍患者在出院时可能采取的行为策略示例，以克服其尼古丁依赖。 通过自填问卷收集数据。 患者被问及他们的社会人口统计状况、烟草使用史、尼古丁依赖程度（Fagerstrom 尼古丁依赖测试：FTNDs）(15)、心理状态（使用医院焦虑和抑郁量表 (HADS) (16)、co-成瘾（酒精、毒品、大麻）和戒烟动机水平（QMAT 量表）(17)。 “A”组的参与者已经开始 NRT。 第一次预约安排在出院后一周。

   出院后：“B”组的参与者已开始 NRT。 在第一次门诊就诊时，SCA 事件发生后 2 周。 所有患者都接受了第二次治疗教育 副作用、戒断症状、服药依从性和吸烟状况在随访期间进行了评估。 吸烟状况通过前 7 天内吸烟的自我报告进行评估。 使用通过呼出的一氧化碳 (ECO) 水平的生化验证来确认自我报告的禁欲。 使用英国 MD Diagnostics Ltd 制造的 CO Check + (18) 测量 ECO。 呼出的一氧化碳阈值低于 8 ppm。 随访包括每 2 周一次门诊就诊，并给错过会议的患者打电话，尽快组织一次新的咨询。

   每 28 天需要将 NRT 剂量减少三分之一，并根据剂量不足或过量的迹象调整 NRT 剂量。 在处理期间，需要与一个由精神病学家、成瘾精神病学家和临床心理学家组成的团队密切合作，以处理双重成瘾、抑郁症和“A”型人格等微妙病例。

   随访评估：主要终点是随机分组后 24 周时的 7 天戒烟率，定义为在 24 周门诊就诊前的过去一周自我报告的戒烟情况，通过测量的呼出一氧化碳≤8 ppm 得到证实。 呼出一氧化碳值 >8 ppm 或报告在上周吸烟且呼出一氧化碳≤8 ppm 的自我报告戒断的参与者被归类为当前吸烟者。 次要终点包括通过面对面调查衡量药物依从性、NRT 副作用（过敏性皮肤反应）的发生、戒断症状（紧张、头痛、注意力不集中、失眠和渴望）和戒烟的好处（改善呼吸系统症状、增加食欲、改善睡眠质量、增强体力活动）。 如果定期佩戴尼古丁贴片，则对治疗的依从性被定义为良好。

   终点评估：在 24 周的访问中评估戒烟状态。 对错过预约的患者进行了电话调查。

3. 统计分析 使用 SPSS 19.0 统计软件进行收集和统计分析。 最初的描述性分析涉及对两个治疗组的人口统计学、吸烟和临床特征的检查。 主要数据分析检查了 24 周时的点戒烟率。 所有分析均根据两组之间的显着差异进行了意向治疗调整。 与其他戒烟试验类似，我们的分析假设退出研究的患者以基线率恢复吸烟。 离散数据使用比例描述，连续数据使用均值和标准差描述，或者在存在偏态分布的情况下，使用中位数和四分位数范围描述。 数据分析检查了 24 周时的点戒烟率，并使用基于二项分布的 95% CI 对两个治疗组进行了比较。 使用二元逻辑回归来确定作为成功戒烟的独立预测因素的因素。 多变量分析中包含的变量在单变量分析中以 20% 的显着性水平进行选择。 5% 的 p 值被认为具有统计学意义。