Tupakoinnin lopettaminen akuutin sepelvaltimotaudin jälkeen (SCACS)

Taustaa: Tupakointi on tärkein ehkäistävissä oleva sairastuvuuden ja ennenaikaisen kuoleman syy maailmanlaajuisesti (1). Se on tärkeä ja itsenäinen sepelvaltimotaudin (CHD) riskitekijä (2). Yli kaksi kolmasosaa akuutin veritulpan aiheuttamasta äkillisestä sydänkuolemasta tapahtuu tupakoitsijoilla (3). Tupakoimattomiin verrattuna sydäninfarktin todennäköisyyssuhde (OR) on noin 2,5 ja sydän- ja verisuonitautien kokonaiskerroin noin 2 (2) (4). Tupakoinnin lopettaminen henkilöillä, joilla on tunnettu sepelvaltimotauti vähentää toistuvien sydäninfarktien tai sydän- ja verisuoniperäisten kuolemantapausten riskiä 30–50 % (5,6) seuraavien 3–7 vuoden aikana (7). Siitä huolimatta, vaikka tupakoinnin lopettaminen on potentiaalisesti tehokkain sepelvaltimotautien ehkäisystrategia (5), tupakoinnin lopettaminen on vaikeaa ja kaksi kolmasosaa potilaista palaa tupakointiin vuoden kuluessa akuutista sepelvaltimotautiaan (ACS) (8,9). Joten sairaalahoito vakavan sydänsairauden, kuten ACS:n, vuoksi voi olla mahdollisuus saada monet ihmiset lopettamaan tupakoinnin. Käyttämällä tätä "opetettavaa hetkeä" välittömästi ACS:n jälkeen voi olla mahdollista lisätä tupakoinnin pidättäytymistä tässä riskiryhmässä (9). ACS:n vuoksi sairaalahoitoon joutuneiden tupakoinnin lopettamisprosentti vaihtelee 31 prosentista ilman interventiota 60 prosenttiin jatkuvan hoidon jälkeen sairaalahoidon jälkeen vuoden seurannassa (10). Vaikka nikotiinikorvaushoito (NRT), bupropioni ja varenikliini ovat osoittaneet tehokkaan lääkehoidon tupakoinnin lopettamisessa verrattuna lumelääkkeeseen (9). NRT paransi myös lopettamisastetta OR:lla 1,84 (95 % CI 1,71 - 1,99) (2), eikä haittavaikutuksia havaittu (1). Tupakoinnin lopettaminen on kuitenkin edelleen toissijainen huolenaihe kardiologian osastoilla, eikä näille tupakoiville potilaille, joilla on vakiintunut sepelvaltimotauti, tarjota hyviä strategioita. Lisäksi tämän populaation ja yleisen väestön välillä ei ollut eroa tupakoinnin lopettamisessa, vaikka tupakoinnin lopettamisella oli todistetusti hyötyä sepelvaltimotautipotilaiden kliinisissä tuloksissa (11). Monissa tutkimuksissa on tutkittu tupakoinnin lopettamisen etuja ACS:n jälkeen ja tupakoinnin lopettamisen farmakoterapian tehokkuutta ACS-potilailla, mutta harvat satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset ovat tutkineet tupakoinnin lopettamisen tehokkuutta ACS-potilailla joko sairaalahoidon aikana tai sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Tavoitteenamme oli verrata ACS-potilaiden tupakoinnin lopettamista NRT-hoidolla sairaalahoidon aloittamisen jälkeen siihen, mikä aloitettiin sairaalasta kotiutumisen jälkeen.

1. Suunnittelu ja tutkimuspopulaatio: Olemme tehneet satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen, joka suoritettiin samanaikaisesti tupakoinnin lopettamiskeskuksessa ja kardiologian osastolla Monastirin yliopistollisessa sairaalassa (Tunisia). Tämä tutkimus suoritettiin tammikuusta 2015 kesäkuuhun 2016, ja keskimääräinen käynnistysviikko oli 24 viikkoa ja seurantaviikko 24. Olemme mukana yli 18-vuotiaita potilaita, jotka ovat olleet sairaalahoidossa ACS-potilailla, jotka tupakoivat aktiivisesti sisällyttämishetkellä, jotka ovat motivoituneita lopettamaan tupakoinnin, pystyvät antamaan tietoisen suostumuksen ja ovat valmiita osallistumaan kliiniseen tutkimukseen, joka sisältää seurantatutkimuksen kahden viikon välein. sairaalan kotiuttaminen. Aktiivisella tupakoinnilla määriteltiin, että tupakoitiin yksi tai useampi savuke (tai vesipiippu) päivässä sairaalahoitoa edeltävän kuukauden aikana. Kriteereitä, joita ei sisällytetty, olivat tupakoinnin lopettamisen avun epääminen, kyvyttömyys seurata kliinistä käyntiä (ammatillinen, alueellinen tai fyysinen este), masennuksen tai vakavan terveydentilan diagnoosi (hengityspotilas, kardiogeeninen sokki jne.).

   Otoskoko: Oletimme, että nikotiinikorvaushoito ACS:n jälkeen sairaalahoidon aikana parantaisi tupakoinnin lopettamisastetta verrattuna sairaalahoidon jälkeiseen 32,7 %:sta 51 %:iin. Tätä pidettiin realistisena, koska aiemman tutkimuksen mukaan 51 % tupakoijista, jotka saivat NRT-hoitoa tupakoinnin lopettamiseksi sairaalassa (12), ja 32,7 % potilaista, jotka saivat hoitoa sairaalasta kotiutumisen jälkeen (13). Odotettu otoskoko 68 osallistujaa antaisi meille mahdollisuuden tunnistaa tällainen tupakoinnin lopettamisasteen nousu potenssilla 0,80 ja kaksipuolisella p-arvolla <0,05. Potilaiden osuuden, joka keskeytti tai vetäytyi, odotettiin olevan 30 %. Tästä syystä 89 otoskoko arvioitiin riittäväksi, olemme sisällyttäneet 99 peräkkäistä potilasta (14). Tietokoneen satunnaistaminen suoritettiin suostumuksen saamisen jälkeen. Sokeus ei ollut mahdollista. Osallistujat, jotka on satunnaistettu käsiin "A", ovat saaneet tupakoinnin lopettamisneuvontaa ja nikotiinikorvaushoitoa (NRT) sairaalan sisäisen oleskelun aikana päivä SCA:n jälkeen. Käsivarressa "B" olevat ovat hyötyneet tupakoinnin lopettamisneuvonnasta sairaalan sisäisen oleskelun aikana, kun taas NRT:tä tarjottiin keskimäärin 14 päivää SCA:n jälkeen ensimmäisellä kliinisellä käynnillä sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Kaikki potilaat saivat säännöllisiä seurantakäyntejä tupakoinnin lopettamiskeskuksessa sairaalasta kotiutumisen jälkeen kahden viikon välein. Tutkimukseen osallistuneista 99 potilaasta 44 (81,4 %) ja 30 (66,6 %) potilasta oli lopettanut tupakoinnin haarassa A ja haarassa B. Seurannan menetys oli sama kahdessa haarassa (p=0,1). ) (Kuva 1).

   Eettiset näkökohdat: Tutkimus suoritettiin hyvän kliinisen käytännön ja Helsingin julistuksessa kuvattujen eettisten standardien mukaisesti.

2. Tutkimusprotokolla ja tiedonkeruu:

   Sairaala-hoidon aikana: Kaikki potilaat, jotka osallistuivat kahden käden tutkimukseen, saivat yksilöllisen terapeuttisen koulutuksen, joka liittyy motivoivaan haastatteluun. Terapeuttisessa koulutuksessa pyrittiin selittämään tupakka-riippuvuutta, psyykkistä, fyysistä ja käyttäytymiseen liittyvää tupakkariippuvuutta, NRT:n tehokkuutta tupakoinnin lopettamisessa ja esittelemään esimerkkejä käyttäytymisstrategioista, joita potilas voisi omaksua poistuessaan sairaalasta nikotiiniriippuvuutensa voittamiseksi. Tiedot kerättiin omatoimisella kyselylomakkeella. Potilailta kysyttiin heidän sosio-demografista asemaansa, tupakoinnin historiaa, nikotiiniriippuvuuden tasoa (Fagerstrom-testi nikotiiniriippuvuuden määrittämiseksi: FTND:t) (15), psykologista tilaa (käyttäen sairaalan ahdistuneisuus- ja masennusasteikkoa (HADS) (16)), riippuvuus (alkoholi, huumeet, kannabis) ja motivaatiotaso tupakoinnin lopettamiseen (QMAT-asteikko) (17). "A"-käteen osallistujilla on aloitettu NRT. Ensimmäinen tapaaminen sovittiin viikon päästä sairaalasta.

   Sairaalasta kotiutuksen jälkeen: "B"-käsivarren osallistujilla on aloitettu NRT. Ensimmäisellä klinikalla 2 viikkoa SCA-tapahtuman jälkeen. Kaikki potilaat saivat toisen terapeuttisen koulutuksen. Sivuvaikutukset, vieroitusoireet, lääkityksen noudattaminen ja tupakoinnin tila arvioitiin seurantakontaktien aikana. Tupakointitila arvioitiin omalla ilmoituksella tupakoinnista edellisten 7 päivän aikana. Itse ilmoittama pidättäytyminen vahvistettiin käyttämällä biokemiallista validointia uloshengitetyn hiilimonoksidin (ECO) tasoilla. ECO mitattiin käyttämällä CO Check + -laitetta (18), jonka valmistaa MD Diagnostics Ltd, Englanti. Uloshengitetyn hiilimonoksidin kynnysarvo oli alle 8 ppm. Seurannassa käytiin klinikalla 2 viikon välein ja puheluita potilaille, jotka olivat poissa tapaamisesta, uusi konsultaatio järjestettiin mahdollisimman pian.

   NRT-annosta oli pienennettävä kolmanneksella 28 päivän välein, ja NRT-annosta muutettiin ali- tai yliannostuksen merkkien mukaan. Käsittelyn aikana vaadittiin tiivistä yhteistyötä psykiatreista, addiktipsykiatrista ja kliinisestä psykologista koostuvan tiimin kanssa arkaluonteisten tapausten, kuten kaksoisriippuvuuden, masennustapausten ja A-tyypin persoonallisuuksien, hoitamiseksi.

   Seurantaarviointi: Ensisijainen päätepiste oli 7 päivän pisteen levinneisyys tupakoinnin pidättäytyminen 24 viikon kuluttua satunnaistamisen jälkeen, mikä määritellään itse ilmoittamaksi pidättäytyneeksi viimeisellä viikolla ennen 24 viikon klinikkakäyntiä, joka vahvistettiin mitattuna uloshengitetyn hiilimonoksidin arvolla ≤ 8 ppm. Osallistujat, jotka ilmoittivat olevansa pidättäytyneet ja jotka olivat hengittäneet ulos hiilimonoksidiarvot > 8 ppm tai jotka ilmoittivat tupakoineensa viime viikolla ja hengittäneensä hiilimonoksidia ≤8 ppm, luokiteltiin nykyisiksi tupakoitsijoiksi. Toissijaisia ​​päätepisteitä olivat kasvokkain tehdyn kyselyn avulla mitatut lääkityksen noudattaminen, NRT:n sivuvaikutusten esiintyminen (allerginen ihoreaktio), vieroitusoireet (hermostuneisuus, päänsärky, keskittymiskyvyttömyys, unettomuus ja himo) ja tupakoinnin lopettamisen hyödyt (hengitysoireiden paraneminen, ruokahalun lisääntyminen, unen laadun paraneminen, fyysisen aktiivisuuden lisääntyminen). Hoidon noudattaminen määriteltiin hyväksi, jos nikotiinilaastareita käytettiin säännöllisesti.

   Päätepisteen arviointi: Tupakoinnin lopettamisen tila arvioitiin 24 viikon vierailulla. Puhelinkysely tehtiin potilaille, jotka ovat jääneet poissa vastaanotolle.

3. Tilastollinen analyysi Keräys- ja tilastoanalyysit suoritettiin SPSS 19.0 -tilastoohjelmistolla. Alkuperäiseen kuvaavaan analyysiin sisältyi kahden hoitoryhmän demografisten, tupakoinnin ja kliinisten ominaisuuksien tutkiminen. Ensisijaisessa data-analyysissä tarkasteltiin tupakoinnin lopettamista 24 viikon kohdalla. Kaikki analyysit tehtiin hoitotarkoituksen mukaisiksi näiden kahden haaran välisten merkittävien erojen perusteella. Kuten muissa tupakoinnin lopettamista koskevissa tutkimuksissamme, analyysissämme oletettiin, että tutkimuksesta vetäytyneet potilaat palasivat tupakointiin lähtötasolla. Diskreettiä dataa kuvataan käyttämällä suhteita, ja jatkuvaa dataa kuvataan käyttämällä keskiarvoja ja keskihajontoja tai vääristyneiden jakaumien esiintyessä mediaaneja ja kvartiiliväliä. Data-analyysissä tarkasteltiin tupakoinnin pisteen esiintyvyyttä 24 viikon kohdalla vertaamalla kahta hoitoryhmää käyttäen 95 %:n luottamusväliä binomiaaliseen jakaumaan perustuen. Binaarista logistista regressiota käytettiin määrittämään tekijät, jotka olivat riippumattomia tupakoinnin lopettamisen onnistumisen ennustajia. Monimuuttujaanalyysiin sisällytetyt muuttujat valittiin yksimuuttujaanalyysissä 20 %:n merkitsevyystasolla. P-arvoa 5 % pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.