Dejar de fumar después del síndrome coronario agudo (SCACS)

Antecedentes: El tabaquismo es la principal causa prevenible de morbilidad y muerte prematura a nivel mundial (1). Es un factor de riesgo importante e independiente para la enfermedad cardíaca coronaria (CC) (2). Más de dos tercios de las muertes cardíacas súbitas resultantes de un trombo agudo ocurren en fumadores (3). En comparación con los no fumadores, la razón de probabilidad (OR) para el infarto de miocardio es de aproximadamente 2,5, y para las enfermedades cardiovasculares en general, la OR es de aproximadamente 2 (2) (4). Dejar de fumar en personas con cardiopatía coronaria conocida reduce el riesgo de infartos de miocardio recurrentes o muerte cardiovascular en un 30 % a 50 % (5,6) durante los siguientes 3 a 7 años (7). No obstante, aunque dejar de fumar es potencialmente la estrategia de prevención de la cardiopatía coronaria más eficaz (5), dejar de fumar es difícil y dos tercios de los pacientes volverán a fumar en el plazo de un año desde el síndrome coronario agudo (SCA) (8,9). Por lo tanto, estar hospitalizado por una afección cardíaca importante, como el SCA, puede ser una oportunidad para que muchas personas dejen de fumar. Mediante el uso de este "momento de enseñanza" inmediatamente después de un SCA, puede ser posible aumentar la abstinencia de fumar en esta población de alto riesgo (9). Las tasas de abandono del hábito entre fumadores hospitalizados por SCA oscilan entre el 31 % sin intervención y el 60 % con intervención sostenida después de la hospitalización, al año de seguimiento (10). Aunque la terapia de reemplazo de nicotina (TSN), el bupropión y la vareniclina han demostrado eficacia en el tratamiento médico para dejar de fumar en comparación con el placebo (9). La NRT también mejoró las tasas de abandono con un OR de 1,84 (IC del 95 %: 1,71 a 1,99) (2) y no se encontraron eventos adversos (1). Sin embargo, dejar de fumar sigue siendo una preocupación secundaria en los departamentos de cardiología y no se ofrecen estrategias adecuadas a estos pacientes fumadores con cardiopatía coronaria establecida. Además, no hubo diferencias en las tasas de abandono entre esta población y la población general a pesar del beneficio comprobado de dejar de fumar sobre los resultados clínicos en pacientes con CC (11). Muchos estudios han examinado los beneficios de dejar de fumar después de un SCA y la eficacia de la farmacoterapia para dejar de fumar en pacientes hospitalizados con SCA, pero pocos ensayos controlados aleatorios han examinado el tiempo de eficacia del abandono del hábito de fumar en pacientes hospitalizados con SCA, ya sea durante la hospitalización o después del alta hospitalaria. Nuestro objetivo fue comparar, entre los pacientes con SCA, las tasas de abandono del hábito tabáquico con TSN al inicio de la hospitalización, frente a la iniciada después del alta hospitalaria.

1. Diseño y población de estudio: Hemos llevado a cabo un ensayo controlado aleatorizado realizado simultáneamente en el centro para dejar de fumar y el departamento de cardiología del Hospital Universitario de Monastir (Túnez). Este estudio se realizó desde enero de 2015 hasta junio de 2016 con una media de 24 semanas de preparación y 24 semanas de seguimiento. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, hospitalizados con un SCA fumador activo en el momento de la inclusión, motivados para dejar de fumar, capaces de dar su consentimiento informado y dispuestos a participar en un estudio clínico que incluye un examen de seguimiento cada 2 semanas después alta hospitalaria. El tabaquismo activo se definió como fumar un cigarrillo o más (o pipa de agua) por día durante el mes anterior a la estancia hospitalaria. Los criterios de no inclusión fueron la negativa a la asistencia para dejar de fumar, la imposibilidad de realizar la visita clínica de seguimiento (impedimento profesional, regional o físico), el diagnóstico de depresión o de un estado de salud grave al ingreso (paciente ventilado, shock cardiogénico, etc.).

   Tamaño de la muestra: Presumimos que la terapia de reemplazo de nicotina después de un SCA durante la hospitalización mejoraría la tasa de abandono del hábito de fumar en comparación con la tasa después del alta hospitalaria del 32,7 % al 51 %. Esto se consideró realista debido a que el estudio anterior informó una tasa del 51 % entre los fumadores que recibieron la intervención para dejar de fumar en el hospital con TSN (12) y del 32,7 % entre los pacientes que recibieron tratamientos después del alta hospitalaria (13). El tamaño de muestra esperado de 68 participantes nos permitiría identificar dicho aumento en la tasa de abandono del hábito de fumar con una potencia de 0,80 y un valor de p bilateral de <0,05. Se esperaba que la proporción de pacientes que abandonaron o se retiraron fuera del 30%. Por lo que se estimó adecuado un tamaño muestral de 89, hemos incluido 99 pacientes consecutivos (14). La aleatorización por computadora se realizó después de obtener el consentimiento. No fue posible el cegamiento. Los participantes asignados al azar al brazo "A" recibieron asesoramiento para dejar de fumar y una terapia de reemplazo de nicotina (NRT) durante la estadía intrahospitalaria un día después de la SCA. Los del brazo "B" se han beneficiado de una consejería para dejar de fumar durante la estancia intrahospitalaria, mientras que la TSN se ofreció en una media de 14 días después de la SCA en la primera visita clínica después del alta hospitalaria. Todos los pacientes recibieron visitas regulares de seguimiento en un centro para dejar de fumar después del alta hospitalaria cada 2 semanas. De los 99 pacientes inscritos en el estudio, 44 ​​(81,4 %) y 30 (66,6 %) pacientes habían completado respectivamente el seguimiento para dejar de fumar en el brazo A y el brazo B. Las pérdidas durante el seguimiento fueron equivalentes en dos brazos (p=0,1 ) (Figura 1).

   Consideraciones éticas: El estudio se realizó de acuerdo con las buenas prácticas clínicas y los estándares éticos descritos en la Declaración de Helsinki.

2. Protocolo de estudio y recogida de datos:

   Durante la estancia hospitalaria: Todos los pacientes incluidos en los dos brazos del estudio recibieron una educación terapéutica individual asociada a una entrevista motivacional. La educación terapéutica tuvo como objetivo explicar el tabaquismo, la dependencia psicológica, física y conductual del tabaco, la eficacia de la TSN en la deshabituación tabáquica e introducir ejemplos de estrategias conductuales que el paciente puede adoptar al salir del hospital para superar su dependencia a la nicotina. Los datos se recogieron a través de un cuestionario autoadministrado. Se preguntó a los pacientes sobre su estado sociodemográfico, antecedentes de tabaquismo, nivel de dependencia de la nicotina (prueba de Fagerstrom para la dependencia de la nicotina: FTND) (15), estado psicológico (usando la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) (16), co- adicción (alcohol, drogas, cannabis) y el nivel de motivación para dejar de fumar (escala QMAT) (17). Los participantes en el brazo "A" tienen NRT inicial. La primera cita se programó a la semana del alta hospitalaria.

   Después del alta hospitalaria: los participantes en el brazo "B" comenzaron la NRT. En la primera visita a la clínica, 2 semanas después del evento SCA. Todos los pacientes recibieron una segunda sesión de educación terapéutica Durante los contactos de seguimiento se evaluaron los efectos secundarios, los síntomas de abstinencia, la adherencia a la medicación y el tabaquismo. El estado de tabaquismo se evaluó mediante el autoinforme de tabaquismo en los 7 días anteriores. La abstinencia autoinformada se confirmó mediante validación bioquímica a través de los niveles de monóxido de carbono exhalado (ECO). El ECO se midió utilizando el CO Check + (18) fabricado por MD Diagnostics Ltd, Inglaterra. El umbral de monóxido de carbono exhalado fue un valor inferior a 8 ppm. El seguimiento involucró visitas a la clínica cada 2 semanas y llamadas telefónicas a los pacientes que faltaban a su reunión, se organizó una nueva consulta lo antes posible.

   Se requirió una reducción de la dosis de TSN en un tercio cada 28 días y el ajuste de la dosis de TSN se realizó de acuerdo con los signos de sobredosis o infradosificación. Durante el tiempo de tramitación se requirió una estrecha colaboración con un equipo integrado por psiquiatras, psiquiatra en adicciones y un psicólogo clínico para el manejo de los casos delicados como adicción dual, casos de depresión y personalidades tipo "A".

   Evaluación de seguimiento: el punto final primario fue la abstinencia de fumar con prevalencia de punto de 7 días a las 24 semanas posteriores a la aleatorización, definida como la abstinencia autoinformada en la última semana antes de la visita a la clínica de 24 semanas confirmada por una medición de monóxido de carbono exhalado ≤8 ppm. Los participantes con abstinencia autoinformada que habían exhalado valores de monóxido de carbono >8 ppm, o que informaron haber fumado en la última semana y exhalado monóxido de carbono ≤8 ppm se clasificaron como fumadores actuales. Los criterios de valoración secundarios incluyeron medidas, mediante una encuesta cara a cara, del cumplimiento de la medicación, la aparición de efectos secundarios de la NRT (reacción alérgica de la piel), los síntomas de abstinencia (nerviosismo, dolor de cabeza, falta de concentración, insomnio y ansia) y los beneficios de dejar de fumar (mejoría de los signos respiratorios, aumento del apetito, mejora de la calidad del sueño, mejora de la actividad física). El cumplimiento del tratamiento se definió como bueno si el uso de parches de nicotina era regular.

   Evaluación de punto final: el estado para dejar de fumar se evaluó en la visita de 24 semanas. Se realizó encuesta telefónica a los pacientes que han faltado a sus citas.

3. Análisis estadístico Los análisis estadísticos y recopilados se realizaron con el software estadístico SPSS 19.0. Un análisis descriptivo inicial involucró un examen de las características demográficas, de tabaquismo y clínicas de los dos grupos de tratamiento. El análisis de datos primarios examinó la abstinencia de fumar de prevalencia puntual a las 24 semanas. Todos los análisis se ajustaron por intención de tratar sobre las diferencias significativas entre los dos brazos. Al igual que en otros ensayos para dejar de fumar, nuestros análisis supusieron que los pacientes que se retiraron del estudio volvieron a fumar a su tasa inicial. Los datos discretos se describen usando proporciones, y los datos continuos se describen usando medias y desviaciones estándar o, en presencia de distribuciones asimétricas, medianas y rangos intercuartílicos. El análisis de datos examinó la abstinencia de fumar de prevalencia puntual a las 24 semanas con una comparación entre los dos grupos de tratamiento utilizando IC del 95 % según la distribución binomial. Se utilizó la regresión logística binaria para determinar los factores que eran predictores independientes del éxito para dejar de fumar. Las variables incluidas en el análisis multivariado fueron seleccionadas al nivel de significación del 20 % en el análisis univariado. Un valor de p del 5 % se consideró estadísticamente significativo.