Røykeslutt etter akutt koronarsyndrom (SCACS)

Bakgrunn: Røyking er den viktigste forebyggbare årsaken til sykelighet og for tidlig død på verdensbasis (1). Det er en viktig og uavhengig risikofaktor for koronar hjertesykdom (CHD) (2). Mer enn to tredjedeler av plutselig hjertedød som følge av akutt trombose forekommer hos røykere (3). Sammenlignet med ikke-røykere er oddsratioen (OR) for hjerteinfarkt ca. 2,5, og for hjerte- og karsykdommer totalt sett er OR ca. 2 (2) (4). Røykeslutt hos personer med kjent CHD reduserer risikoen for tilbakevendende hjerteinfarkt eller kardiovaskulær død med 30 % til 50 % (5,6) i løpet av de påfølgende 3 til 7 årene (7). Likevel, selv om røykeslutt potensielt er den mest effektive forebyggingsstrategien for CHD (5), er det vanskelig å slutte å røyke og to tredjedeler av pasientene vil gå tilbake til røyking innen ett år etter deres akutte koronarsyndrom (ACS) (8,9). Så å bli innlagt på sykehus for en alvorlig hjertelidelse, slik som ACS, kan være en mulighet til å få mange individer til å slutte å røyke. Gjennom å bruke dette "lærbare øyeblikket" umiddelbart etter en ACS, kan det være mulig å øke røykeavholdenhet i denne høyrisikopopulasjonen (9). Avvenningsrater blant røykere innlagt på sykehus for ACS varierer fra 31 % uten intervensjon til 60 % med vedvarende intervensjon etter sykehusinnleggelse, ved ett års oppfølging (10). Selv om Nikotinerstatningsterapi (NRT), Bupropion og Vareniklin har vist effekt av medisinsk behandling for røykeslutt sammenlignet med placebo (9). NRT forbedret også seponeringsfrekvensen med en OR på 1,84 (95 % KI 1,71 til 1,99) (2) og ingen bivirkninger ble funnet (1). Røykeslutt er imidlertid fortsatt et sekundært problem på kardiologiske avdelinger, og det finnes ingen gode strategier for disse røykepasientene med etablert CHD. Videre var det ingen forskjell i sluttrater mellom denne populasjonen og den generelle befolkningen til tross for den beviste fordelen med røykeslutt på kliniske utfall hos CHD-pasienter (11). Mange studier har undersøkt fordelene med røykeslutt etter ACS og effekten av farmakoterapi for røykeslutt hos innlagte pasienter med ACS, men få randomiserte kontrollerte studier har undersøkt effektiviteten av røykeslutt hos innlagte pasienter med ACS enten under sykehusinnleggelsen eller etter utskrivning fra sykehus. Vi tok sikte på å sammenligne, blant pasienter med ACS, røykesluttfrekvensen med NRT når de begynte på sykehus, mot det som begynte etter utskrivning fra sykehus.

1. Design og studiepopulasjon: Vi har gjennomført en randomisert kontrollert studie utført samtidig i røykeavvenningssenteret og avdelingen for kardiologi ved Universitetssykehuset i Monastir (Tunisia). Denne studien ble utført fra januar 2015 til juni 2016 med et gjennomsnitt på 24 ukers oppkjøring og 24 ukers oppfølging. Vi har inkludert pasienter over 18 år, innlagt på sykehus med en ACS som aktivt røyker på tidspunktet for inkludering, motivert til å slutte å røyke, i stand til å gi informert samtykke og villige til å delta i en klinisk studie inkludert en oppfølgingsundersøkelse hver 2. uke etter sykehusutskrivning. Aktiv røyking ble definert som å røyke én sigarett eller mer (eller vannpipe) per dag i løpet av måneden før sykehusoppholdet. Kriterier for ikke-inkludering var avslag på bistand til røykeslutt, manglende evne til oppfølging av klinisk besøk (profesjonell, regional eller fysisk hindring), diagnose av depresjon eller alvorlig helsetilstand ved innleggelse (ventilert pasient, kardiogent sjokk osv.).

   Prøvestørrelse: Vi antok at nikotinerstatningsbehandling etter ACS under sykehusinnleggelse ville forbedre frekvensen av røykeslutt sammenlignet med den etter utskrivning fra 32,7 % til 51 %. Dette ble ansett som realistisk på grunn av den forrige studien rapporterte en andel på 51 % blant røykere som mottok NRT-intervensjonen for røykeslutt på sykehus (12) og 32,7 % blant pasienter som fikk behandling etter sykehusutskrivning (13). Den forventede utvalgsstørrelsen på 68 deltakere ville gjøre oss i stand til å identifisere en slik økning i røykeavvenningsraten med en styrke på 0,80 og en tosidig p-verdi på <0,05. Andelen pasienter som sluttet eller trakk seg var forventet å være 30 %. Derfor ble en prøvestørrelse på 89 estimert til å være tilstrekkelig, vi har inkludert 99 påfølgende pasienter (14). Datarandomisering ble utført, etter at samtykke var innhentet. Blinding var ikke mulig. Deltakere randomisert til arm "A" har mottatt en røykesluttrådgivning og en nikotinerstatningsterapi (NRT) under intrahospitalt opphold én dag etter SCA. De i arm "B" har hatt fordel av røykesluttrådgivning under intrahospitalt opphold, mens NRT ble tilbudt i gjennomsnitt 14 dager etter SCA i det første kliniske besøket etter sykehusutskrivning. Alle pasienter fikk regelmessige oppfølgingsbesøk i røykeavvenningssentral etter utskrivning hver 2. uke. Av de 99 pasientene som ble inkludert i studien, hadde henholdsvis 44 (81,4 %) og 30 (66,6 %) pasienter fullført det oppfølgende røykeslutt i arm A og arm B. Tap for oppfølging var ekvivalent i to armer (p=0,1 ) (Figur 1).

   Etiske hensyn: Studien ble utført i samsvar med god klinisk praksis og de etiske standardene beskrevet i Helsinki-erklæringen.

2. Studieprotokoll og datainnsamling:

   Under sykehusoppholdet: Alle pasienter inkludert i to-armsstudien fikk en individuell terapeutisk utdanning knyttet til motiverende intervju. Den terapeutiske utdanningen hadde som mål å forklare tobakksavhengighet, psykologisk, fysisk og atferdsmessig tobakksavhengighet, effektiviteten av NRT ved røykeslutt og introdusere eksempler på atferdsstrategier som pasienten kan ta i bruk når han forlater sykehuset for å overvinne sin nikotinavhengighet. Data ble samlet inn gjennom et selvadministrert spørreskjema. Pasientene ble spurt om deres sosiodemografiske status, historie med tobakksbruk, nivå av nikotinavhengighet (Fagerstrom-test for nikotinavhengighet: FTNDs) (15), psykologisk tilstand (ved bruk av Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (16), co- avhengighet (alkohol, narkotika, cannabis) og motivasjonsnivået for å slutte å røyke (QMAT-skala) (17). Deltakere i "A"-arm har start NRT. Den første timen ble planlagt en uke etter utskrivning fra sykehuset.

   Etter sykehusutskrivning: Deltakere i "B"-arm har startet NRT. Ved første klinikkbesøk, 2 uker etter SCA-hendelse. Alle pasientene fikk en andre økt med terapeutisk opplæring. Bivirkninger, abstinenssymptomer, overholdelse av medisiner og røykestatus ble vurdert under oppfølgingskontakter. Røykestatus ble vurdert ved selvrapportering av røyking i de foregående 7 dagene. Selvrapportert avholdenhet ble bekreftet ved bruk av biokjemisk validering via utåndet karbonmonoksid (ECO) nivåer. ECO ble målt ved å bruke CO Check + (18) produsert av MD Diagnostics Ltd, England. Terskelen for utåndet karbonmonoksid var en verdi under 8 ppm. Oppfølging innebar klinikkbesøk annenhver uke og telefoner til pasienter som gikk glipp av møtet, ny konsultasjon ble organisert så snart som mulig.

   En reduksjon av NRT-dosen med en tredjedel var nødvendig hver 28. dag og NRT-dosejustering ble gjort i henhold til tegn på under- eller overdose. I løpet av behandlingsperioden var det nødvendig med et tett samarbeid med et team bestående av psykiatere, psykiater i avhengighet og en klinisk psykolog for å håndtere de ømfintlige tilfellene som dobbeltavhengighet, depresjonstilfeller og type "A"-personligheter.

   Oppfølgingsvurdering: Det primære endepunktet var 7-dagers utbredelse av røykeavholdenhet 24 uker etter randomisering, definert som selvrapportert abstinens i den siste uken før det 24 ukers klinikkbesøket bekreftet av en målt utåndet karbonmonoksid ≤8 ppm. Deltakere med selvrapportert avholdenhet som hadde utåndet karbonmonoksidverdier >8 ppm, eller som rapporterte røyking den siste uken og utåndet karbonmonoksid ≤8 ppm ble klassifisert som nåværende røykere. Sekundære endepunkter inkluderte målinger, ved en ansikt-til-ansikt-undersøkelse, av etterlevelse av medisiner, forekomsten av bivirkninger av NRT (allergisk hudreaksjon), abstinenssymptomene (nervøsitet, hodepine, mangel på konsentrasjon, søvnløshet og trang) og fordelene med å slutte å røyke (forbedring av åndedrettstegn, økt appetitt, forbedring av søvnkvalitet, forbedring av fysisk aktivitet). Etterlevelse av behandling ble definert som god dersom man brukte nikotinplaster regelmessig.

   Sluttpunktvurdering: Røykesluttstatus ble vurdert etter 24 ukers besøk. Telefonundersøkelse ble utført for pasienter som har gått glipp av avtaler.

3. Statistisk analyse Innsamling og statistiske analyser ble utført ved bruk av SPSS 19.0 statistisk programvare. En innledende beskrivende analyse innebar en undersøkelse av de demografiske, røyke- og kliniske egenskapene til de to behandlingsgruppene. Den primære dataanalysen undersøkte punktprevalens av røykeavholdenhet ved 24 uker. Alle analyser var intensjon-til-behandling justert på de signifikante forskjellene mellom de to armene. I likhet med andre røykeavvenningsforsøk, antok våre analyser at pasienter som trakk seg fra studien, gikk tilbake til røyking med baseline rate. Diskrete data beskrives ved bruk av proporsjoner, og kontinuerlige data beskrives ved bruk av middelverdier og standardavvik eller, i nærvær av skjeve fordelinger, medianer og interkvartilområder. Dataanalysen undersøkte punktprevalens av røykeavholdenhet ved 24 uker med en sammenligning mellom de to behandlingsgruppene ved bruk av 95 % CI basert på binomialfordelingen. Binær logistisk regresjon ble brukt for å bestemme faktorene som var uavhengige prediktorer for suksess med røykeslutt. Variabler inkludert i den multivariate analysen ble valgt med signifikansnivået 20 % i den univariate analysen. En p-verdi på 5 % ble ansett som statistisk signifikant.