Zaprzestanie palenia po ostrym zespole wieńcowym (SCACS)

Tło: Palenie jest główną, możliwą do uniknięcia przyczyną zachorowalności i przedwczesnej śmierci na całym świecie (1). Jest głównym i niezależnym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej serca (CHD) (2). Ponad dwie trzecie nagłych zgonów sercowych w wyniku ostrej skrzepliny występuje u palaczy (3). W porównaniu z osobami niepalącymi iloraz szans (OR) zawału mięśnia sercowego wynosi około 2,5, aw przypadku chorób sercowo-naczyniowych ogółem wynosi około 2 (2) (4). Zaprzestanie palenia u osób z rozpoznaną CHD zmniejsza ryzyko nawrotu zawału mięśnia sercowego lub zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 30% do 50% (5,6) w ciągu kolejnych 3 do 7 lat (7). Niemniej jednak, chociaż zaprzestanie palenia jest potencjalnie najskuteczniejszą strategią zapobiegania CHD (5), rzucenie palenia jest trudne, a dwie trzecie pacjentów powróci do palenia w ciągu jednego roku od wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (OZW) (8,9). Tak więc pobyt w szpitalu z powodu poważnej choroby serca, takiej jak ACS, może być okazją do skłonienia wielu osób do rzucenia palenia. Wykorzystanie tego „momentu do nauczenia się” bezpośrednio po OZW może być możliwe zwiększenie abstynencji od palenia w tej populacji wysokiego ryzyka (9). Wskaźniki zaprzestania palenia wśród palaczy hospitalizowanych z powodu OZW wahają się od 31% bez interwencji do 60% z trwałą interwencją po hospitalizacji, po roku obserwacji (10). Chociaż nikotynowa terapia zastępcza (NRT), bupropion i wareniklina wykazały skuteczność leczenia medycznego w rzucaniu palenia w porównaniu z placebo (9). NRT poprawiła również wskaźniki zaprzestania palenia z OR równym 1,84 (95% CI 1,71 do 1,99) (2) i nie stwierdzono żadnych działań niepożądanych (1). Jednak zaprzestanie palenia pozostaje drugorzędnym problemem na oddziałach kardiologicznych i nie ma dobrych strategii oferowanych palaczom z rozpoznaną CHD. Co więcej, nie było różnic we wskaźnikach zaprzestania palenia między tą populacją a populacją ogólną, pomimo udowodnionej korzyści z zaprzestania palenia dla wyników klinicznych u pacjentów z CHD (11). W wielu badaniach oceniano korzyści z zaprzestania palenia tytoniu po OZW i skuteczność farmakoterapii w rzucaniu palenia u hospitalizowanych pacjentów z OZW, ale w kilku badaniach z randomizacją oceniano skuteczność zaprzestania palenia u pacjentów hospitalizowanych z OZW zarówno podczas hospitalizacji, jak i po wypisaniu ze szpitala. Naszym celem było porównanie, wśród pacjentów z OZW, wskaźników rzucania palenia z NRT, gdy rozpoczęto hospitalizację, z tymi, które rozpoczęto po wypisaniu ze szpitala.

1. Populacja projektowa i badana: Przeprowadziliśmy randomizowane badanie kontrolowane prowadzone jednocześnie w ośrodku rzucania palenia i na oddziale kardiologicznym Szpitala Uniwersyteckiego w Monastyrze (Tunezja). Badanie to przeprowadzono od stycznia 2015 r. do czerwca 2016 r. ze średnią 24 tygodni okresu wstępnego i 24 tygodni okresu obserwacji. Włączyliśmy pacjentów w wieku powyżej 18 lat, hospitalizowanych z powodu OZW aktywnie palących w momencie włączenia, zmotywowanych do rzucenia palenia, zdolnych do wyrażenia świadomej zgody i chętnych do udziału w badaniu klinicznym obejmującym badanie kontrolne co 2 tygodnie po wypis ze szpitala. Aktywne palenie zdefiniowano jako palenie jednego lub więcej papierosów (lub fajki wodnej) dziennie w ciągu miesiąca poprzedzającego pobyt w szpitalu. Kryteriami niewłączenia były: odmowa pomocy w rzuceniu palenia, niemożność stawienia się na wizytę kontrolną (przeszkoda zawodowa, regionalna lub fizyczna), rozpoznanie depresji lub poważnego stanu zdrowia przy przyjęciu (pacjent wentylowany, wstrząs kardiogenny itp.).

   Liczebność próby: Postawiliśmy hipotezę, że nikotynowa terapia zastępcza po OZW podczas hospitalizacji poprawi wskaźnik zaprzestania palenia w porównaniu do tego po wypisaniu ze szpitala z 32,7% do 51%. Uznano to za realistyczne, ponieważ w poprzednim badaniu odnotowano wskaźnik 51% wśród palaczy, którzy otrzymali wewnątrzszpitalną interwencję w celu zaprzestania palenia NRT (12) i 32,7% wśród pacjentów otrzymujących leczenie po wypisie ze szpitala (13). Oczekiwana wielkość próby 68 uczestników umożliwiłaby nam zidentyfikowanie takiego wzrostu wskaźnika rzucania palenia z mocą 0,80 i dwustronną wartością p <0,05. Oczekiwano, że odsetek pacjentów, którzy zrezygnowali lub wycofali się, wyniesie 30%. Stąd wielkość próby 89 została oszacowana jako odpowiednia, włączyliśmy 99 kolejnych pacjentów (14). Przeprowadzono randomizację komputerową, po uzyskaniu zgody. Oślepienie nie było możliwe. Uczestnicy przydzieleni losowo do ramienia „A” otrzymali poradę dotyczącą rzucania palenia i otrzymali nikotynową terapię zastępczą (NRT) podczas pobytu w szpitalu jeden dzień po NZK. Osoby z ramienia „B” skorzystały z porady dotyczącej zaprzestania palenia podczas pobytu w szpitalu, podczas gdy NRT oferowano średnio 14 dni po NZK podczas pierwszej wizyty klinicznej po wypisaniu ze szpitala. Wszyscy pacjenci otrzymywali regularne wizyty kontrolne w ośrodku rzucania palenia po wypisie ze szpitala co 2 tygodnie. Spośród 99 pacjentów włączonych do badania, 44 (81,4%) i 30 (66,6%) pacjentów zakończyło kontrolne zaprzestanie palenia odpowiednio w ramieniu A i ramieniu B. Utrata czasu na obserwację była równoważna w dwóch ramionach (p=0,1 ) (Rys. 1).

   Względy etyczne: Badanie przeprowadzono zgodnie z dobrą praktyką kliniczną i standardami etycznymi opisanymi w Deklaracji Helsińskiej.

2. Protokół badania i gromadzenie danych:

   Podczas pobytu w szpitalu: Wszyscy pacjenci objęci badaniem dwuramiennym otrzymali indywidualną edukację terapeutyczną połączoną z wywiadem motywacyjnym. Edukacja terapeutyczna miała na celu wyjaśnienie uzależnienia od tytoniu, psychicznego, fizycznego i behawioralnego uzależnienia od tytoniu, skuteczności NTZ w rzucaniu palenia oraz przedstawienie przykładów strategii behawioralnych, które pacjent może zastosować wychodząc ze szpitala w celu przezwyciężenia uzależnienia od nikotyny. Dane zostały zebrane za pomocą samodzielnie wypełnionego kwestionariusza. Pacjentów pytano o ich status społeczno-demograficzny, historię palenia tytoniu, stopień uzależnienia od nikotyny (test Fagerstroma dla uzależnienia od nikotyny: FTNDs) (15), stan psychiczny (za pomocą Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (16), współistnienie uzależnienia (alkohol, narkotyki, konopie indyjskie) oraz poziom motywacji do rzucenia palenia (skala QMAT) (17). Uczestnicy ramienia „A” mają rozpocząć NRT. Pierwszą wizytę wyznaczono za tydzień od wypisu ze szpitala.

   Po wypisie ze szpitala: Uczestnicy ramienia „B” mają rozpocząć NTZ. Na pierwszej wizycie w klinice, 2 tygodnie po wystąpieniu NZK. Wszyscy pacjenci przeszli drugą sesję edukacji terapeutycznej. Podczas wizyt kontrolnych oceniano działania niepożądane, objawy odstawienia, przestrzeganie zaleceń lekarskich oraz palenie tytoniu. Status palenia oceniano na podstawie samoopisu palenia w ciągu ostatnich 7 dni. Samozgłoszona abstynencja została potwierdzona za pomocą walidacji biochemicznej poprzez poziomy tlenku węgla w wydychanym powietrzu (ECO). ECO zmierzono za pomocą CO Check + (18) wyprodukowanego przez MD Diagnostics Ltd, Anglia. Próg wydychanego tlenku węgla wynosił poniżej 8 ppm. Kontrola obejmowała wizyty w poradni co 2 tygodnie i telefony do pacjentów spóźnionych na spotkanie, jak najszybciej zorganizowano nową konsultację.

   Wymagane było zmniejszanie dawki NRT o jedną trzecią co 28 dni, a dostosowanie dawki NRT odbywało się zgodnie z objawami niedostatecznej lub przedawkowania. W okresie przetwarzania wymagana była ścisła współpraca z zespołem składającym się z psychiatrów, psychiatry od uzależnień i psychologa klinicznego w celu zarządzania delikatnymi przypadkami, takimi jak podwójne uzależnienie, przypadki depresji i osobowości typu „A”.

   Dalsza ocena: Pierwszorzędowym punktem końcowym była abstynencja od palenia w ciągu 7 dni po 24 tygodniach od randomizacji, zdefiniowana jako abstynencja zgłoszona przez pacjenta w ostatnim tygodniu przed wizytą w klinice w 24 tygodniu, potwierdzona zmierzonym stężeniem tlenku węgla w wydychanym powietrzu ≤8 ppm. Uczestnicy z samozgłoszoną abstynencją, którzy mieli wydychane wartości tlenku węgla> 8 ppm lub którzy zgłosili palenie w ciągu ostatniego tygodnia i wydychali ≤8 ppm tlenku węgla, zostali sklasyfikowani jako aktualni palacze. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały pomiary, za pomocą bezpośredniej ankiety, przestrzegania zaleceń lekarskich, występowania skutków ubocznych NRT (reakcji alergicznej skóry), objawów odstawiennych (nerwowość, ból głowy, brak koncentracji, bezsenność i głód) oraz korzyści z zaprzestania palenia (poprawa objawów ze strony układu oddechowego, zwiększenie apetytu, poprawa jakości snu, zwiększenie aktywności fizycznej). Zgodność z leczeniem określono jako dobrą, jeśli noszenie plastrów nikotynowych było regularne.

   Ocena punktu końcowego: Stan zaprzestania palenia tytoniu oceniano podczas wizyty po 24 tygodniach. Ankieta telefoniczna została przeprowadzona wśród pacjentów, którzy spóźnili się na wizytę.

3. Analiza statystyczna Zbieranie i analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania statystycznego SPSS 19.0. Wstępna analiza opisowa obejmowała badanie cech demograficznych, palących i klinicznych dwóch grup terapeutycznych. W pierwotnej analizie danych zbadano punktową abstynencję od palenia po 24 tygodniach. Wszystkie analizy były dostosowane do zamiaru leczenia pod kątem istotnych różnic między dwiema ramionami. Podobnie jak w przypadku innych prób rzucania palenia, w naszych analizach założono, że pacjenci, którzy wycofali się z badania, powrócili do palenia w swoim podstawowym tempie. Dane dyskretne są opisywane za pomocą proporcji, a dane ciągłe są opisywane za pomocą średnich i odchyleń standardowych lub, w obecności rozkładów skośnych, median i rozstępów międzykwartylowych. W analizie danych zbadano punktową abstynencję od palenia po 24 tygodniach z porównaniem między dwiema grupami terapeutycznymi przy użyciu 95% przedziału ufności w oparciu o rozkład dwumianowy. Binarna regresja logistyczna została wykorzystana do określenia czynników, które były niezależnymi predyktorami sukcesu w zaprzestaniu palenia. Zmienne uwzględnione w analizie wieloczynnikowej zostały wybrane na poziomie istotności 20% w analizie jednoczynnikowej. Wartość p wynoszącą 5% uznano za istotną statystycznie.