Arrêt du tabac après un syndrome coronarien aigu (SCACS)

Contexte : Le tabagisme est la principale cause évitable de morbidité et de décès prématuré dans le monde (1). Il s'agit d'un facteur de risque majeur et indépendant de maladie coronarienne (CHD) (2). Plus des deux tiers des morts cardiaques subites résultant d'un thrombus aigu surviennent chez des fumeurs (3). Par rapport aux non-fumeurs, l'odds ratio (OR) pour l'infarctus du myocarde est d'environ 2,5, et pour les maladies cardiovasculaires dans l'ensemble, l'OR est d'environ 2 (2) (4). L'arrêt du tabac chez les personnes atteintes de coronaropathie connue réduit le risque d'infarctus du myocarde récurrents ou de décès cardiovasculaire de 30 à 50 % (5,6) au cours des 3 à 7 années suivantes (7). Néanmoins, bien que l'arrêt du tabac soit potentiellement la stratégie de prévention de la maladie coronarienne la plus efficace (5), arrêter de fumer est difficile et deux tiers des patients recommenceront à fumer dans l'année suivant leur syndrome coronarien aigu (SCA) (8,9). Ainsi, être hospitalisé pour une affection cardiaque majeure, comme un SCA, peut être l'occasion d'inciter de nombreuses personnes à arrêter de fumer. En utilisant ce «moment d'apprentissage» immédiatement après un SCA, il peut être possible d'augmenter l'abstinence tabagique dans cette population à haut risque (9). Les taux d'abandon parmi les fumeurs hospitalisés pour SCA varient de 31 % sans intervention à 60 % avec une intervention soutenue après l'hospitalisation, à un an de suivi (10). Bien que la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN), le bupropion et la varénicline aient démontré une efficacité médicale pour le sevrage tabagique par rapport au placebo (9). La NRT a également amélioré les taux d'arrêt avec un OR de 1,84 (IC à 95 % 1,71 à 1,99) (2) et aucun événement indésirable n'a été trouvé (1). Cependant, le sevrage tabagique reste une préoccupation secondaire dans les services de cardiologie et aucune stratégie de bien-être n'est proposée à ces patients fumeurs atteints de coronaropathie établie. De plus, il n'y avait pas de différence dans les taux d'arrêt du tabac entre cette population et la population générale malgré le bénéfice prouvé de l'arrêt du tabac sur les résultats cliniques chez les patients coronariens (11). De nombreuses études ont examiné les avantages de l'arrêt du tabac après un SCA et l'efficacité de la pharmacothérapie de sevrage tabagique chez les patients hospitalisés atteints de SCA, mais peu d'essais contrôlés randomisés ont examiné le temps d'efficacité de l'arrêt du tabac chez les patients hospitalisés atteints de SCA, soit pendant l'hospitalisation, soit après la sortie de l'hôpital. Nous avons cherché à comparer, chez les patients atteints de SCA, les taux d'arrêt du tabac avec la TRN au début de l'hospitalisation, par rapport à ceux qui ont commencé après la sortie de l'hôpital.

1. Design et population d'étude : Nous avons réalisé un essai contrôlé randomisé conduit simultanément au centre de sevrage tabagique et au service de cardiologie du CHU de Monastir (Tunisie). Cette étude a été réalisée de janvier 2015 à juin 2016 avec une moyenne de 24 semaines de run-up et 24 semaines de suivi. Nous avons inclus des patients âgés de plus de 18 ans, hospitalisés avec un SCA tabagique actif au moment de l'inclusion, motivés pour arrêter de fumer, capables de donner un consentement éclairé et désireux de participer à une étude clinique incluant un examen de suivi toutes les 2 semaines après sortie de l'hôpital. Le tabagisme actif était défini comme le fait de fumer une cigarette ou plus (ou pipe à eau) par jour au cours du mois précédant le séjour à l'hôpital. Les critères de non-inclusion étaient le refus d'assistance au sevrage tabagique, l'impossibilité de suivre la visite clinique (entrave professionnelle, régionale ou physique), le diagnostic de dépression ou d'état de santé grave à l'admission (patient ventilé, choc cardiogénique, etc.).

   Taille de l'échantillon : nous avons émis l'hypothèse que la thérapie de remplacement de la nicotine après un SCA pendant l'hospitalisation améliorerait le taux d'arrêt du tabac par rapport à celui après la sortie de l'hospitalisation de 32,7 % à 51 %. Cela a été considéré comme réaliste car l'étude précédente a rapporté un taux de 51 % parmi les fumeurs ayant reçu l'intervention de sevrage tabagique de la TRN à l'hôpital (12) et de 32,7 % parmi les patients recevant des traitements après leur sortie de l'hôpital (13). La taille d'échantillon attendue de 68 participants nous permettrait d'identifier une telle augmentation du taux d'arrêt du tabac avec une puissance de 0,80 et une valeur de p bilatérale <0,05. La proportion de patients qui ont abandonné ou se sont retirés devait être de 30 %. Par conséquent, une taille d'échantillon de 89 a été estimée adéquate, nous avons inclus 99 patients consécutifs (14). Une randomisation informatique a été réalisée, après obtention du consentement. L'aveuglement n'était pas possible. Les participants randomisés dans le bras "A" ont reçu un conseil de sevrage tabagique et une thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) pendant le séjour intra-hospitalier un jour après l'ACS. Ceux du bras « B » ont bénéficié d'un conseil de sevrage tabagique pendant le séjour intra-hospitalier, tandis que le TSN a été proposé en moyenne 14 jours après l'ACS lors de la première visite clinique après la sortie de l'hôpital. Tous les patients ont reçu des visites de suivi régulières dans un centre de sevrage tabagique après leur sortie de l'hôpital toutes les 2 semaines. Sur les 99 patients inclus dans l'étude, 44 (81,4 %) et 30 (66,6 %) patients avaient respectivement terminé le suivi du sevrage tabagique dans le bras A et le bras B. Les perdus de vue étaient équivalents dans les deux bras (p=0,1 ) (Fig. 1).

   Considérations éthiques : L'étude a été menée conformément aux bonnes pratiques cliniques et aux normes éthiques décrites dans la Déclaration d'Helsinki.

2. Protocole d'étude et collecte de données :

   Au cours de l'hospitalisation : Tous les patients inclus dans l'étude à deux bras, ont reçu une éducation thérapeutique individuelle associée à un entretien motivationnel. L'éducation thérapeutique visait à expliquer le tabagisme, la dépendance psychologique, physique et comportementale au tabac, l'efficacité de la TRN dans le sevrage tabagique et à présenter des exemples de stratégies comportementales que le patient pourrait adopter à sa sortie de l'hôpital pour vaincre sa dépendance à la nicotine. Les données ont été recueillies au moyen d'un questionnaire auto-administré. Les patients ont été interrogés sur leur statut socio-démographique, leurs antécédents de consommation de tabac, leur niveau de dépendance à la nicotine (test de Fagerstrom pour la dépendance à la nicotine : FTND) (15), leur état psychologique (selon l'échelle d'anxiété et de dépression hospitalière (HADS) (16), dépendance (alcool, drogues, cannabis) et le niveau de motivation à arrêter de fumer (échelle QMAT) (17). Les participants du bras « A » ont commencé la TRN. Le premier rendez-vous était fixé à une semaine après la sortie de l'hôpital.

   Après la sortie de l'hôpital : les participants du bras « B » ont commencé la TRN. Lors de la première visite à la clinique, 2 semaines après l'événement SCA. Tous les patients ont reçu une deuxième séance d'éducation thérapeutique. Les effets secondaires, les symptômes de sevrage, l'observance du traitement et le statut tabagique ont été évalués lors des contacts de suivi. Le statut tabagique a été évalué par l'auto-déclaration du tabagisme au cours des 7 jours précédents. L'abstinence autodéclarée a été confirmée à l'aide d'une validation biochimique via les niveaux de monoxyde de carbone expiré (ECO). L'ECO a été mesuré à l'aide du CO Check + (18) fabriqué par MD Diagnostics Ltd, Angleterre. Le seuil de monoxyde de carbone expiré était une valeur inférieure à 8 ppm. Le suivi impliquait des visites à la clinique toutes les 2 semaines et des appels téléphoniques aux patients manquant leur rendez-vous, une nouvelle consultation était organisée dès que possible.

   Une réduction d'un tiers de la dose de NRT était nécessaire tous les 28 jours et un ajustement posologique de la NRT était effectué en fonction des signes de sous ou de surdosage. Durant la période de traitement, une collaboration étroite avec une équipe composée de psychiatres, psychiatre en toxicomanie et psychologue clinicien pour gérer les cas délicats tels que les cas de double dépendance, les cas de dépression et les personnalités de type "A" était requise.

   Évaluation de suivi : le critère d'évaluation principal était l'abstinence tabagique à prévalence ponctuelle sur 7 jours à 24 semaines suivant la randomisation, définie comme l'abstinence autodéclarée au cours de la semaine précédant la visite à la clinique de 24 semaines confirmée par une mesure de monoxyde de carbone expiré ≤ 8 ppm. Les participants avec une abstinence autodéclarée qui avaient des valeurs de monoxyde de carbone expiré> 8 ppm, ou qui ont déclaré avoir fumé au cours de la semaine dernière et du monoxyde de carbone expiré ≤ 8 ppm ont été classés comme fumeurs actuels. Les critères d'évaluation secondaires comprenaient des mesures, par une enquête en face à face, de l'observance du traitement médicamenteux, de la survenue d'effets secondaires de la TRN (réaction cutanée allergique), des symptômes de sevrage (nervosité, maux de tête, manque de concentration, insomnie et état de manque) et les bienfaits du sevrage tabagique (amélioration des signes respiratoires, augmentation de l'appétit, amélioration de la qualité du sommeil, renforcement de l'activité physique). L'observance du traitement était définie comme bonne si le port des patchs à la nicotine était régulier.

   Évaluation du critère d'évaluation : l'état de sevrage tabagique a été évalué lors d'une visite de 24 semaines. Une enquête téléphonique a été réalisée pour les patients ayant manqué leur rendez-vous.

3. Analyse statistique La collecte et les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide du logiciel statistique SPSS 19.0. Une première analyse descriptive comportait un examen des caractéristiques démographiques, tabagiques et cliniques des deux groupes de traitement. L'analyse des données primaires a examiné la prévalence ponctuelle de l'abstinence tabagique à 24 semaines. Toutes les analyses ont été ajustées en intention de traiter sur les différences significatives entre les deux bras. À l'instar d'autres essais de sevrage tabagique, nos analyses ont supposé que les patients qui se sont retirés de l'étude ont recommencé à fumer à leur taux initial. Les données discrètes sont décrites à l'aide de proportions, et les données continues sont décrites à l'aide de moyennes et d'écarts types ou, en présence de distributions asymétriques, de médianes et d'intervalles interquartiles. L'analyse des données a examiné la prévalence ponctuelle de l'abstinence tabagique à 24 semaines avec une comparaison entre les deux groupes de traitement en utilisant des IC à 95 % basés sur la distribution binomiale. La régression logistique binaire a été utilisée pour déterminer les facteurs qui étaient des prédicteurs indépendants du succès du sevrage tabagique. Les variables incluses dans l'analyse multivariée ont été sélectionnées au seuil de signification de 20 % dans l'analyse univariée. Une valeur p de 5 % a été considérée comme statistiquement significative.