Cessação do Tabagismo Após Síndrome Coronariana Aguda (SCACS)

Introdução: O tabagismo é a principal causa evitável de morbidade e morte prematura em todo o mundo (1). É um fator de risco importante e independente para doença cardíaca coronária (DAC) (2). Mais de dois terços das mortes cardíacas súbitas resultantes de trombos agudos ocorrem em fumantes (3). Em comparação com não fumantes, o odds ratio (OR) para infarto do miocárdio é de cerca de 2,5, e para doenças cardiovasculares em geral, o OR é de cerca de 2 (2) (4). Parar de fumar em pessoas com DCC conhecida reduz o risco de infartos do miocárdio recorrentes ou morte cardiovascular em 30% a 50% (5,6) durante os 3 a 7 anos subsequentes (7). No entanto, embora a cessação do tabagismo seja potencialmente a estratégia de prevenção de DCC mais eficaz (5), parar de fumar é difícil e dois terços dos pacientes retornarão ao tabagismo dentro de um ano após a síndrome coronariana aguda (SCA) (8,9). Portanto, ser hospitalizado por uma condição cardíaca importante, como SCA, pode ser uma oportunidade para levar muitos indivíduos a parar de fumar. Usando esse "momento de ensino" imediatamente após uma SCA, pode ser possível aumentar a abstinência do fumo nessa população de alto risco (9). As taxas de cessação entre fumantes hospitalizados por SCA variam de 31% sem intervenção a 60% com intervenção sustentada pós-hospitalização, em um ano de acompanhamento (10). Embora a terapia de reposição de nicotina (TRN), bupropiona e vareniclina tenham demonstrado tratamento médico eficaz para parar de fumar em comparação com placebo (9). A TSN também melhorou as taxas de cessação com um OR de 1,84 (95% CI 1,71 a 1,99) (2) e nenhum evento adverso foi encontrado (1). No entanto, a cessação do tabagismo continua sendo uma preocupação secundária nos departamentos de cardiologia e não há estratégias bem oferecidas a esses pacientes fumantes com DCC estabelecida. Além disso, não houve diferença nas taxas de cessação entre esta população e a população em geral, apesar do benefício comprovado da cessação do tabagismo nos resultados clínicos em pacientes com DCC (11). Muitos estudos examinaram os benefícios da cessação do tabagismo após a SCA e a eficácia da farmacoterapia para cessação do tabagismo em pacientes hospitalizados com SCA, mas poucos estudos randomizados controlados examinaram o tempo de eficácia da cessação do tabagismo em pacientes hospitalizados com SCA durante a internação ou após a alta hospitalar. Nosso objetivo foi comparar, entre os pacientes com SCA, as taxas de cessação do tabagismo com TSN quando iniciada na internação, contra aquela iniciada após a alta hospitalar.

1. Desenho e população do estudo: Realizamos um estudo randomizado controlado conduzido simultaneamente no centro de cessação do tabagismo e no departamento de cardiologia do Hospital Universitário de Monastir (Tunísia). Este estudo foi realizado no período de janeiro de 2015 a junho de 2016 com média de 24 semanas de preparação e 24 semanas de acompanhamento. Incluímos pacientes com idade superior a 18 anos, hospitalizados com SCA fumando ativamente no momento da inclusão, motivados a parar de fumar, capazes de fornecer consentimento informado e dispostos a participar de um estudo clínico incluindo um exame de acompanhamento a cada 2 semanas após alta hospitalar. O tabagismo ativo foi definido como fumar um cigarro ou mais (ou narguilé) por dia durante o mês anterior à internação. Os critérios de não inclusão foram recusa de assistência para cessação do tabagismo, impossibilidade de acompanhamento em consulta clínica (dificuldade profissional, regional ou física), diagnóstico de depressão ou de estado grave de saúde na admissão (paciente ventilado, choque cardiogênico, etc).

   Tamanho da amostra: Nossa hipótese é que a terapia de reposição de nicotina após SCA durante a internação melhoraria a taxa de cessação do tabagismo em comparação com a após a alta hospitalar de 32,7% para 51%. Isso foi considerado realista porque o estudo anterior relatou uma taxa de 51% entre os fumantes que receberam a intervenção NRT para cessação do tabagismo no hospital (12) e 32,7% entre os pacientes que receberam tratamentos após a alta hospitalar (13). O tamanho esperado da amostra de 68 participantes nos permitiria identificar tal aumento na taxa de cessação do tabagismo com um poder de 0,80 e um valor-p bilateral de <0,05. Esperava-se que a proporção de pacientes que desistiram ou desistiram fosse de 30%. Portanto, um tamanho de amostra de 89 foi estimado como adequado, incluímos 99 pacientes consecutivos (14). A randomização por computador foi realizada, após a obtenção do consentimento. A cegueira não foi possível. Os participantes randomizados para o braço "A" receberam aconselhamento para parar de fumar e terapia de reposição de nicotina (TRN) durante a internação hospitalar um dia após a SCA. Os do braço "B" beneficiaram-se de aconselhamento para cessação do tabagismo durante a internação, enquanto a TSN foi oferecida em média 14 dias após a AF na primeira consulta clínica após a alta hospitalar. Todos os pacientes receberam visitas regulares de acompanhamento no centro de cessação do tabagismo após a alta hospitalar a cada 2 semanas. Dos 99 pacientes incluídos no estudo, 44 ​​(81,4%) e 30 (66,6%) pacientes completaram, respectivamente, o acompanhamento para parar de fumar no braço A e no braço B. A perda de acompanhamento foi equivalente em dois braços (p = 0,1 ) (Figura 1).

   Considerações éticas: O estudo foi conduzido de acordo com as boas práticas clínicas e os padrões éticos descritos na Declaração de Helsinque.

2. Protocolo do estudo e coleta de dados:

   Durante a internação: Todos os pacientes incluídos no estudo de dois braços receberam educação terapêutica individual associada a entrevista motivacional. A educação terapêutica teve como objetivo explicar a toxicodependência, a dependência psicológica, física e comportamental do tabaco, a eficácia da TSN na cessação tabágica e apresentar exemplos de estratégias comportamentais que o doente pode adotar à saída do hospital para ultrapassar a dependência à nicotina. Os dados foram coletados por meio de um questionário autoaplicável. Os pacientes foram questionados sobre seu status sociodemográfico, histórico de uso de tabaco, nível de dependência de nicotina (teste de Fagerstrom para dependência de nicotina: FTNDs) (15), estado psicológico (usando a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) (16), co- vício (álcool, drogas, maconha) e o nível de motivação para parar de fumar (escala QMAT) (17). Os participantes do braço "A" iniciaram a NRT. A primeira consulta foi marcada uma semana após a alta hospitalar.

   Após a alta hospitalar: Os participantes do braço "B" iniciaram a TSN. Na primeira visita clínica, 2 semanas após o evento SCA. Todos os pacientes receberam uma segunda sessão de educação terapêutica Efeitos colaterais, sintomas de abstinência, adesão à medicação e tabagismo foram avaliados durante os contatos de acompanhamento. O status de tabagismo foi avaliado por auto-relato de tabagismo nos últimos 7 dias. A abstinência autorreferida foi confirmada por meio de validação bioquímica por meio dos níveis de monóxido de carbono exalado (ECO). O ECO foi medido usando o CO Check + (18) fabricado pela MD Diagnostics Ltd, Inglaterra. O limiar de monóxido de carbono exalado foi um valor inferior a 8 ppm. O acompanhamento envolveu visitas clínicas a cada 2 semanas e telefonemas para os pacientes que faltavam à reunião, uma nova consulta foi organizada o mais rápido possível.

   A cada 28 dias foi necessária a redução da dose da TRN em um terço e o ajuste da dose da TRN foi feito de acordo com os sinais de subdosagem ou superdosagem. Durante o período de processamento, foi necessária uma estreita colaboração com uma equipe composta por psiquiatras, psiquiatra dependente e um psicólogo clínico para lidar com os casos delicados, como dupla dependência, casos de depressão e personalidades do tipo "A".

   Avaliação de acompanhamento: O desfecho primário foi a abstinência de tabagismo de prevalência pontual de 7 dias em 24 semanas após a randomização, definida como abstinência autorreferida na semana anterior à visita clínica de 24 semanas confirmada por uma medida de monóxido de carbono exalado ≤8 ppm. Os participantes com auto-relato de abstinência que tinham valores de monóxido de carbono exalado > 8 ppm, ou que relataram ter fumado na última semana e exalado monóxido de carbono ≤ 8 ppm foram classificados como fumantes atuais. Os endpoints secundários incluíram medidas, por meio de uma pesquisa face a face, de adesão à medicação, ocorrência de efeitos colaterais da TSN (reação alérgica cutânea), sintomas de abstinência (nervosismo, dor de cabeça, falta de concentração, insônia e desejo) e os benefícios da cessação do tabagismo (melhora dos sinais respiratórios, aumento do apetite, melhora da qualidade do sono, aumento da atividade física). A adesão ao tratamento foi definida como boa se os adesivos de nicotina fossem usados ​​regularmente.

   Avaliação do ponto final: O status de cessação do tabagismo foi avaliado na visita de 24 semanas. Pesquisa telefônica foi realizada para pacientes que faltaram às suas consultas.

3. Análise estatística As coletas e análises estatísticas foram realizadas por meio do software estatístico SPSS 19.0. Uma análise descritiva inicial envolveu um exame das características demográficas, tabagistas e clínicas dos dois grupos de tratamento. A análise de dados primários examinou a prevalência pontual de abstinência de fumo em 24 semanas. Todas as análises foram ajustadas por intenção de tratar nas diferenças significativas entre os dois braços. Semelhante a outros estudos de cessação do tabagismo, nossas análises assumiram que os pacientes que se retiraram do estudo voltaram a fumar em sua taxa inicial. Dados discretos são descritos usando proporções, e dados contínuos são descritos usando médias e desvios padrão ou, na presença de distribuições assimétricas, medianas e intervalos interquartis. A análise de dados examinou a prevalência pontual de abstinência do fumo em 24 semanas com uma comparação entre os dois grupos de tratamento usando ICs de 95% com base na distribuição binomial. A regressão logística binária foi usada para determinar os fatores que foram preditores independentes de sucesso na cessação do tabagismo. As variáveis ​​incluídas na análise multivariada foram selecionadas ao nível de significância de 20 % na análise univariada. Um valor de p de 5% foi considerado estatisticamente significativo.