Отказ от курения после острого коронарного синдрома (SCACS)

Справочная информация. Курение является основной предотвратимой причиной заболеваемости и преждевременной смерти во всем мире (1). Это основной и независимый фактор риска ишемической болезни сердца (ИБС) (2). Более двух третей случаев внезапной сердечной смерти в результате острого тромбоза приходится на курильщиков (3). По сравнению с некурящими отношение шансов (ОШ) для инфаркта миокарда составляет около 2,5, а для сердечно-сосудистых заболеваний в целом около 2 (2) (4). Отказ от курения у лиц с установленным диагнозом ИБС снижает риск повторных инфарктов миокарда или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 30–50 % (5,6) в течение последующих 3–7 лет (7). Тем не менее, хотя прекращение курения является потенциально наиболее эффективной стратегией профилактики ИБС (5), бросить курить сложно, и две трети пациентов возвращаются к курению в течение одного года после острого коронарного синдрома (ОКС) (8,9). Таким образом, госпитализация по поводу серьезного сердечного заболевания, такого как ОКС, может быть возможностью побудить многих людей бросить курить. Используя этот «обучаемый момент» сразу после ОКС, можно увеличить воздержание от курения в этой группе высокого риска (9). Частота прекращения курения среди курильщиков, госпитализированных по поводу ОКС, колеблется от 31% без вмешательства до 60% при длительном вмешательстве после госпитализации через год наблюдения (10). Хотя никотинзаместительная терапия (НЗТ), бупропион и варениклин продемонстрировали эффективность медикаментозного лечения отказа от курения по сравнению с плацебо (9). НЗТ также улучшила частоту прекращения курения с ОШ 1,84 (95% ДИ от 1,71 до 1,99) (2), и не было обнаружено побочных эффектов (1). Тем не менее, прекращение курения остается второстепенной задачей в кардиологических отделениях, и для этих курильщиков с установленным диагнозом ИБС не предлагаются эффективные стратегии. Кроме того, не было различий в частоте прекращения курения между этой популяцией и населением в целом, несмотря на доказанную пользу отказа от курения в отношении клинических исходов у пациентов с ИБС (11). Во многих исследованиях изучались преимущества отказа от курения после ОКС и эффективность фармакотерапии для прекращения курения у госпитализированных пациентов с ОКС, но в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях изучалось время эффективности отказа от курения у госпитализированных пациентов с ОКС либо во время госпитализации, либо после выписки из больницы. Мы стремились сравнить среди пациентов с ОКС показатели отказа от курения при НЗТ в начале госпитализации и после выписки из стационара.

1. Дизайн и исследуемая популяция: Мы провели рандомизированное контролируемое исследование, проведенное одновременно в центре по прекращению курения и отделении кардиологии университетской больницы Монастира (Тунис). Это исследование проводилось с января 2015 г. по июнь 2016 г., в среднем 24 недели подготовки и 24 недели последующего наблюдения. Мы включили пациентов в возрасте старше 18 лет, госпитализированных с ОКС, активно курящих на момент включения, мотивированных бросить курить, способных дать информированное согласие и желающих участвовать в клиническом исследовании, включающем контрольное обследование каждые 2 недели после выписка из больницы. Активное курение определялось как курение одной или более сигарет (или кальяна) в день в течение месяца, предшествующего госпитализации. Критериями невключения были отказ от помощи в прекращении курения, невозможность повторного визита к врачу (профессиональные, регионарные или физические препятствия), диагноз депрессии или тяжелого состояния здоровья при поступлении (больной на ИВЛ, кардиогенный шок и др.).

   Размер выборки: Мы предположили, что заместительная никотиновая терапия после ОКС во время госпитализации улучшит показатель отказа от курения по сравнению с таковым после выписки из стационара с 32,7% до 51%. Это считалось реалистичным, поскольку в предыдущем исследовании сообщалось о частоте 51% среди курильщиков, получавших НЗТ в больнице по прекращению курения (12), и 32,7% среди пациентов, получавших лечение после выписки из больницы (13). Ожидаемый размер выборки из 68 участников позволил бы нам определить такое увеличение частоты отказа от курения с мощностью 0,80 и двусторонним значением p <0,05. Ожидалось, что доля пациентов, выбывших или отказавшихся от лечения, составит 30%. Следовательно, размер выборки в 89 человек был оценен как достаточный, мы включили 99 последовательных пациентов (14). После получения согласия была проведена компьютерная рандомизация. Ослепление было невозможно. Участники, рандомизированные в группу «А», получили консультацию по прекращению курения и никотинзаместительную терапию (НЗТ) во время пребывания в больнице через один день после SCA. Пациентам из группы «В» было полезно консультирование по прекращению курения во время пребывания в больнице, в то время как НЗТ предлагалась в среднем через 14 дней после ВСС во время первого клинического визита после выписки из больницы. Все пациенты получали регулярные контрольные визиты в центр по прекращению курения после выписки из стационара каждые 2 недели. Из 99 пациентов, включенных в исследование, 44 (81,4 %) и 30 (66,6 %) пациентов соответственно завершили последующее прекращение курения в группе A и группе B. Потеря для последующего наблюдения была эквивалентна в двух группах (p = 0,1). ) (Рисунок 1).

   Этические соображения: исследование проводилось в соответствии с надлежащей клинической практикой и этическими стандартами, описанными в Хельсинкской декларации.

2. Протокол исследования и сбор данных:

   Во время пребывания в стационаре: Все пациенты, включенные в исследование двух групп, получали индивидуальное терапевтическое обучение, связанное с мотивационным интервью. Целью терапевтического обучения было объяснить табачную зависимость, психологическую, физическую и поведенческую табачную зависимость, эффективность НЗТ в прекращении курения и представить примеры поведенческих стратегий, которые пациент может использовать при выписке из больницы для преодоления своей никотиновой зависимости. Данные были собраны с помощью анкеты для самостоятельного заполнения. Пациентов спрашивали об их социально-демографическом статусе, истории употребления табака, уровне никотиновой зависимости (тест Fagerstrom для никотиновой зависимости: FTND) (15), психологическом состоянии (с использованием Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) (16), ко- зависимость (алкоголь, наркотики, каннабис) и уровень мотивации к отказу от курения (шкала QMAT) (17). Участники группы "А" начинают НЗТ. Первый прием был назначен через неделю после выписки из стационара.

   После выписки из больницы: участники группы «В» начинают НЗТ. При первом визите в клинику через 2 недели после ВОС. Все пациенты прошли повторный сеанс терапевтического обучения. Побочные эффекты, симптомы отмены, приверженность лечению и статус курения оценивались во время последующих контактов. Статус курения оценивали по самоотчетам о курении в предшествующие 7 дней. Самоотчет о воздержании был подтвержден с помощью биохимической проверки по уровням выдыхаемого монооксида углерода (ECO). ECO измеряли с помощью CO Check+ (18) производства MD Diagnostics Ltd, Англия. Пороговое значение угарного газа в выдыхаемом воздухе было ниже 8 частей на миллион. Последующее наблюдение включало визиты в клинику каждые 2 недели и телефонные звонки пациентам, пропустившим встречу, новая консультация была организована как можно скорее.

   Требовалось снижение дозы НЗТ на треть каждые 28 дней, а корректировка дозы НЗТ проводилась в соответствии с признаками недостаточной или передозировки. В течение периода обработки требовалось тесное сотрудничество с командой, состоящей из психиатров, психиатра по зависимостям и клинического психолога, для ведения деликатных случаев, таких как двойная зависимость, случаи депрессии и личности типа «А».

   Последующая оценка: Первичной конечной точкой была 7-дневная распространенность воздержания от курения через 24 недели после рандомизации, определяемая как самоотчет о воздержании от курения в течение последней недели до 24-недельного визита в клинику, подтвержденного измеренным содержанием моноксида углерода в выдыхаемом воздухе ≤8 частей на миллион. Участники с самоотчетом о воздержании, у которых уровень выдыхаемого моноксида углерода > 8 частей на миллион или кто сообщил о каком-либо курении в течение последней недели и выдыхаемый оксид углерода ≤ 8 частей на миллион, были классифицированы как нынешние курильщики. Вторичные конечные точки включали в себя оценку соблюдения режима приема лекарств путем личного опроса, возникновение побочных эффектов НЗТ (кожная аллергическая реакция), симптомы отмены (нервозность, головная боль, отсутствие концентрации внимания, бессонница и тяга к наркотикам) и преимущества отказа от курения (улучшение респираторных симптомов, повышение аппетита, улучшение качества сна, повышение физической активности). Приверженность к лечению определяли как хорошую, если ношение никотиновых пластырей было регулярным.

   Оценка конечной точки: статус отказа от курения оценивался во время визита через 24 недели. Был проведен телефонный опрос пациентов, пропустивших прием.

3. Статистический анализ Сбор и статистический анализ проводили с использованием статистического программного обеспечения SPSS 19.0. Первоначальный описательный анализ включал изучение демографических, курящих и клинических характеристик двух групп лечения. При анализе первичных данных изучалась точечная распространенность воздержания от курения через 24 недели. Все анализы были скорректированы по назначению лечения с учетом существенных различий между двумя группами. Как и в других исследованиях по прекращению курения, в нашем анализе предполагалось, что пациенты, прекратившие участие в исследовании, вернулись к курению с исходной скоростью. Дискретные данные описываются с использованием пропорций, а непрерывные данные описываются с использованием средних значений и стандартных отклонений или, при наличии асимметричных распределений, медиан и межквартильных размахов. При анализе данных изучалась точечная распространенность воздержания от курения через 24 недели со сравнением между двумя группами лечения с использованием 95% ДИ на основе биномиального распределения. Бинарная логистическая регрессия использовалась для определения факторов, которые были независимыми предикторами успешного отказа от курения. Переменные, включенные в многомерный анализ, были выбраны на уровне значимости 20 % в одномерном анализе. Значение p, равное 5 %, считалось статистически значимым.