Rökavvänjning efter akut kranskärlssyndrom (SCACS)

Bakgrund: Rökning är den främsta förebyggbara orsaken till sjuklighet och för tidig död i världen (1). Det är en viktig och oberoende riskfaktor för kranskärlssjukdom (CHD) (2). Mer än två tredjedelar av plötslig hjärtdöd till följd av akut tromb inträffar hos rökare (3). Jämfört med icke-rökare är oddskvoten (OR) för hjärtinfarkt cirka 2,5 och för hjärt-kärlsjukdomar totalt sett är OR cirka 2 (2) (4). Rökavvänjning hos personer med känd CHD minskar risken för återkommande hjärtinfarkter eller kardiovaskulär död med 30 % till 50 % (5,6) under de efterföljande 3 till 7 åren (7). Trots att rökavvänjning potentiellt är den mest effektiva strategin för att förebygga CHD (5), är det svårt att sluta röka och två tredjedelar av patienterna kommer att återgå till rökning inom ett år efter deras akuta koronarsyndrom (ACS) (8,9). Så att bli inlagd på sjukhus för ett allvarligt hjärttillstånd, såsom ACS, kan vara en möjlighet att få många individer att sluta röka. Genom att använda detta "lärbara ögonblick" direkt efter en ACS kan det vara möjligt att öka rökavhållsamheten hos denna högriskpopulation (9). Antalet rökavvänjningar bland rökare som är inlagda på sjukhus för ACS varierar från 31 % utan intervention till 60 % med ihållande intervention efter sjukhusvistelse, vid ett års uppföljning (10). Även om Nikotinersättningsterapi (NRT), Bupropion och Vareniklin har visat effekt på medicinsk behandling för rökavvänjning jämfört med placebo (9). NRT förbättrade också avbrottsfrekvensen med en OR på 1,84 (95 % KI 1,71 till 1,99) (2) och inga biverkningar hittades (1). Dock förblir rökavvänjningen ett sekundärt problem på kardiologiska avdelningar och det finns inga bra strategier som erbjuds dessa rökarpatienter med etablerad CHD. Dessutom fanns det ingen skillnad i slutandefrekvens mellan denna population och den allmänna befolkningen trots den bevisade fördelen med rökavvänjning på kliniska resultat hos CHD-patienter (11). Många studier har undersökt fördelarna med rökavvänjning efter ACS och effekten av farmakoterapi för rökavvänjning hos inlagda patienter med ACS, men få randomiserade kontrollerade studier har undersökt effektiviteten av rökavvänjning hos inlagda patienter med ACS antingen under sjukhusvistelsen eller efter utskrivning från sjukhuset. Vi syftade till att jämföra, bland patienter med ACS, andelen rökavvänjning med NRT när den påbörjades på sjukhus, mot den som började efter sjukhusutskrivning.

1. Design och studiepopulation: Vi har genomfört en randomiserad kontrollerad studie som genomförts samtidigt i rökavvänjningscentret och avdelningen för kardiologi vid universitetssjukhuset i Monastir (Tunisien). Denna studie genomfördes från januari 2015 till juni 2016 med ett genomsnitt på 24 veckors uppföljning och 24 veckors uppföljning. Vi har inkluderat patienter över 18 år, inlagda på sjukhus med en ACS som aktivt röker vid tidpunkten för inkluderingen, motiverade att sluta röka, kunna ge informerat samtycke och villiga att delta i en klinisk studie inklusive en uppföljningsundersökning varannan vecka efter sjukhusutskrivning. Aktiv rökning definierades som att röka en cigarett eller mer (eller vattenpipa) per dag under månaden före sjukhusvistelsen. Icke-inklusionskriterier var vägran att få hjälp vid rökavvänjning, oförmåga att följa upp ett kliniskt besök (professionellt, regionalt eller fysiskt hinder), diagnos av depression eller allvarligt hälsotillstånd vid intagningen (ventilerad patient, kardiogen chock, etc).

   Provstorlek: Vi antog att nikotinersättningsterapi efter ACS under sjukhusvistelse skulle förbättra frekvensen av rökavvänjning jämfört med den efter utskrivning på sjukhus från 32,7 % upp till 51 %. Detta ansågs realistiskt på grund av att den tidigare studien rapporterade en andel på 51 % bland rökare som fick NRT-ingreppet för rökavvänjning på sjukhus (12) och 32,7 % bland patienter som fick behandlingar efter sjukhusutskrivning (13). Den förväntade urvalsstorleken på 68 deltagare skulle göra det möjligt för oss att identifiera en sådan ökning av antalet rökavvänjningar med en styrka på 0,80 och ett dubbelsidigt p-värde på <0,05. Andelen patienter som hoppade av eller drog sig tillbaka förväntades vara 30 %. Därför uppskattades en urvalsstorlek på 89 vara adekvat, vi har inkluderat 99 på varandra följande patienter (14). Datorrandomisering utfördes efter samtycke. Blindning var inte möjlig. Deltagare randomiserade till arm "A" har fått en rådgivning om rökavvänjning och en Nikotinersättningsterapi (NRT) under vistelse på sjukhus en dag efter SCA. De i arm "B" har gynnats av en rökavvänjningsrådgivning under vistelse på sjukhus, medan NRT erbjöds i genomsnitt 14 dagar efter SCA vid det första kliniska besöket efter sjukhusutskrivning. Alla patienter fick regelbundna uppföljningsbesök på rökavvänjningscentralen efter utskrivning från sjukhuset varannan vecka. Av de 99 patienter som inkluderades i studien hade 44 (81,4 %) respektive 30 (66,6 %) patienter slutfört den uppföljande rökavvänjningen i arm A och arm B. Förlusten att följa upp var likvärdig i två armar (p=0,1) ) (Figur 1).

   Etiska överväganden: Studien genomfördes i enlighet med god klinisk sed och de etiska standarder som beskrivs i Helsingforsdeklarationen.

2. Studieprotokoll och datainsamling:

   Under sjukhusvistelsen: Alla patienter som ingick i tvåarmsstudien fick en individuell terapeutisk utbildning kopplad till motiverande intervju. Den terapeutiska utbildningen syftade till att förklara tobaksberoende, psykiskt, fysiskt och beteendemässigt tobaksberoende, effektiviteten av NRT vid rökavvänjning och introducera exempel på beteendestrategier som patienten kan anta när han lämnar sjukhuset för att övervinna sitt nikotinberoende. Data samlades in genom ett självadministrativt frågeformulär. Patienterna tillfrågades om deras sociodemografiska status, historia av tobaksanvändning, nivå av nikotinberoende (Fagerströms test för nikotinberoende: FTNDs) (15), psykologiskt tillstånd (med hjälp av Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (16), co- beroende (alkohol, droger, cannabis) och graden av motivation att sluta röka (QMAT-skalan) (17). Deltagare i "A"-armen har start NRT. Det första mötet var planerat till en vecka från sjukhusets utskrivning.

   Efter sjukhusutskrivning: Deltagare i "B"-armen har påbörjat NRT. Vid första klinikbesöket, 2 veckor efter SCA-händelsen. Alla patienter fick en andra session med terapeutisk utbildning. Biverkningar, abstinenssymtom, medicinering och rökstatus bedömdes under uppföljningskontakter. Rökningsstatus bedömdes genom självrapportering av rökning under de föregående 7 dagarna. Självrapporterad abstinens bekräftades med biokemisk validering via utandad kolmonoxid (ECO) nivåer. ECO mättes med CO Check + (18) tillverkad av MD Diagnostics Ltd, England. Tröskeln för utandad kolmonoxid var ett värde under 8 ppm. Uppföljningen innebar klinikbesök varannan vecka och telefonsamtal till patienter som missade sitt möte, en ny konsultation anordnades så snart som möjligt.

   En minskning av NRT-dosen med en tredjedel krävdes var 28:e dag och NRT-dosjustering gjordes enligt tecken på under- eller överdosering. Under handläggningsperioden krävdes ett nära samarbete med ett team bestående av psykiatriker, psykiatriker i missbruk och en klinisk psykolog för att hantera de känsliga fallen som dubbelt missbruk, depressionsfall och typ "A" personligheter.

   Uppföljningsbedömning: Den primära slutpunkten var 7-dagarsprevalens av rökavhållsamhet 24 veckor efter randomisering, definierad som självrapporterad abstinens under den senaste veckan före det 24 veckor långa klinikbesöket bekräftat av en uppmätt utandad kolmonoxid ≤8 ppm. Deltagare med självrapporterad abstinens som hade andats ut kolmonoxidvärden >8 ppm, eller som rapporterade någon rökning under den senaste veckan och utandad kolmonoxid ≤8 ppm klassificerades som nuvarande rökare. Sekundära effektmått inkluderade mätningar, genom en undersökning ansikte mot ansikte, av följsamhet till medicinering, förekomsten av biverkningar av NRT (allergisk hudreaktion), abstinenssymptomen (nervositet, huvudvärk, koncentrationsbrist, sömnlöshet och sug) och fördelarna med att sluta röka (förbättring av andningstecken, ökad aptit, förbättring av sömnkvaliteten, förbättring av fysisk aktivitet). Överensstämmelse med behandlingen definierades som god om nikotinplåstret bars regelbundet.

   Slutpunktsbedömning: Status för rökavvänjning utvärderades efter 24 veckors besök. Telefonundersökning gjordes för patienter som har missat sina möten.

3. Statistisk analys Insamling och statistiska analyser utfördes med hjälp av SPSS 19.0 statistisk programvara. En första beskrivande analys involverade en undersökning av de demografiska, rökande och kliniska egenskaperna hos de två behandlingsgrupperna. Den primära dataanalysen undersökte punktprevalens av rökavhållsamhet vid 24 veckor. Alla analyser var intention-to-treat justerade på de signifikanta skillnaderna mellan de två armarna. I likhet med andra rökavvänjningsförsök antog våra analyser att patienter som drog sig ur studien återgick till att röka med sin baslinjefrekvens. Diskreta data beskrivs med hjälp av proportioner, och kontinuerliga data beskrivs med hjälp av medelvärden och standardavvikelser eller, i närvaro av snedfördelningar, medianer och interkvartilintervall. Dataanalysen undersökte punktprevalens av rökavhållsamhet vid 24 veckor med en jämförelse mellan de två behandlingsgrupperna med användning av 95 % CI baserat på binomialfördelningen. Binär logistisk regression användes för att bestämma de faktorer som var oberoende prediktorer för framgång för rökavvänjning. Variabler som ingick i den multivariata analysen valdes till signifikansnivån 20 % i den univariata analysen. Ett p-värde på 5 % ansågs vara statistiskt signifikant.