超音波ガイド下経皮末梢神経刺激：国防総省が資金提供した多施設パイロット研究

これはパイロットまたは実現可能性研究 (国防総省によって UG3 として指定) であり、無作為化、ダブルマスク、プラセボ対照、平行アーム、ヒト被験者のパイロット研究であり、2 つの特定の目的があります。

特定の目的 1 (UG3): 実現可能性を判断し、実施段階 (UH3) 多施設臨床試験のプロトコルを最適化すること。この試験では、中等度から重度の痛みを伴う外来手術後の経皮的 PNS と、通常および慣習的なオピオイドベースの鎮痛を比較します。

特定の目的 2 (UG3): 通常および慣習的なオピオイドベースの鎮痛と比較して、中等度から重度の痛みを伴う外来手術後の痛みおよびオピオイド消費に対する経皮的 PNS の治療効果を推定すること。 これにより、実施フェーズ (UH3) の決定的な多施設臨床試験に必要なサンプル サイズを決定できます。

擬人化および人口統計学的特徴、ならびにベースラインエンドポイントが記録/測定されます。これには、数値評価尺度（NRS、0〜10）を使用した手術部位の疼痛スコア、感覚障害（皮膚分布内のフォンフレイフィラメントで測定）が含まれます。ターゲット神経)、および筋力 (圧力トランスデューサーで測定)。

肩・回旋筋腱板の修復 腕神経叢幹（リード＆斜角筋ブロック）

膝 • 膝蓋骨サインによる前十字靭帯修復 大腿骨リード & 内転神経管神経ブロック

足または足首 • 外反母趾の矯正または足首の関節固定術/関節形成術 臀部下坐骨リードおよび膝窩神経ブロック

絶縁リードは、末梢神経ブロック投与前に挿入されます。 リード挿入部位はグルコン酸クロルヘキシジンとイソプロピル アルコールで洗浄し、無菌の有窓ドレープを適用します。 滅菌スリーブ内の線形または湾曲アレイトランスデューサとペアになったポータブル超音波が、リードの挿入に使用されます。 ターゲットの神経は、横断面 (短軸) ビューで画像化され、局所麻酔薬の皮膚膨疹が超音波トランスデューサの横方向に持ち上げられます。

針と、事前に装填された、単極の、らせん状に巻かれた、絶縁されたリード (SPR Therapeutics、クリーブランド、オハイオ州) が挿入されます。 面内超音波アプローチを使用して、針の先端を対象の神経まで進めます。 その後、リードは外部刺激装置 (SPR Therapeutics) に取り付けられます。 正確なリードの配置は、筋肉の収縮を誘発することなく、手術部位で快適な感覚を被験者が報告することで確認されます。

刺激パラメータは、刺激範囲と快適さを向上させるために調整されます。 最適なパラメータが決定されると、針はリードから引き抜かれます。 リードは滅菌閉塞包帯で皮膚に固定されます。 刺激装置は、電流の範囲を提供するように設定されます。 治療中、被験者はこれらのレベルを制御できます。 筋力は、最適な設定に設定された刺激装置で再度テストされます。 刺激装置は、手術後まで取り外されます。

術前、手術当日。 被験者は、通常の慣習的な局所麻酔薬ベースの鎮痛を受け続けます。 経皮的 PNS は感覚ブロックを誘発せず、したがって外科的処置自体に麻酔を提供しないため、術前の単回注射局所麻酔薬ベースの末梢神経ブロック (20 mL のロピバカイン 0.5% とエピネフリン 1 ：400,000）。 さらに、外科医は手術部位に局所麻酔薬を浸透させることが許可されます。

治療グループの割り当て (無作為化)。 被験者は、正常に挿入された電気リードと外科的処置の開始が確認された後にのみ治療に割り当てられます。そして、次の 2 つの治療グループのいずれかに無作為に割り付けられます。

1. 電気リードを介して供給される電流 [実験グループ]
2. 電気リードを介して電流が供給されない [コントロール グループ]

無作為化は、機関および解剖学的リード位置によって 1:1 の比率でランダムに選択されたブロックサイズで層別化されます。 治療グループの割り当ては、すべての介入後のエンドポイントを収集して照合するために使用されるのと同じ安全な Web ベースのシステム (RedCap) を介して、登録サイトに伝えられます。 刺激装置は、(1) 電流を流すようにプログラミングすることができます。または、 (2) 電流を流さない。 重要なことに、これらの 2 つのモード (アクティブと偽) は外観が区別できないため、研究者、被験者、およびすべての臨床スタッフは、接触しない刺激装置をプログラムするマスクされていない個人を除いて、治療グループの割り当てに対してマスクされます。被験者は無作為化されます。

被験者は、多くの場合、術後の電流による積極的な治療中に、患者が術前のリード配置中に経験した感覚を常に持っているとは限らず、快適な感覚で適切な配置が確認されたら、治療レベルの刺激を閾値以下（必要な強度未満）で送達できることを通知されます。感覚のために、それでも安心を提供します。これは事実/正確です)。 このプロトコルは、無作為化、二重/三重マスク、偽/プラセボ対照試験を保証します。 実現可能性調査 (UG3) では、手術の 2 週間後にマスク解除が行われ、必要に応じてプロトコルの改訂が可能になります (最初のデータ収集中に「二重マスク」)。 対照的に、決定的な実用的な臨床試験 (UH3) の場合、調査全体の統計分析が完了するまで、マスクの解除は行われません (「トリプル マスク」と呼ばれます)。

術中コース。 一次手術麻酔薬は、全身麻酔薬、脊椎麻酔薬 (ブピバカイン)、またはもっぱら術前単回注射末梢神経ブロックになります。 ケタミンなどの鎮痛薬でもある麻酔薬は使用されません。唯一許可されている鎮痛薬はフェンタニルの静脈内投与です。これは、すべての被験者が手術の直前に単回注射の末梢神経ブロックを受けるため、最小限になります。

術後経過。 手術後の回復室で、刺激装置がリードに取り付けられて作動し、続いてエンドポイント評価が行われます。 脊椎麻酔を受けた被験者は、脊椎の解消後にエンドポイントが記録されます。 手術室および回復室の薬理学的鎮痛剤の必要量が記録されます。

退院前に、被験者とその世話人には、口頭および書面による刺激装置/リードの指示、およびいつでも利用できる地元の調査員の電話番号とポケットベル番号が提供されます。 被験者は、その場でリードを持って家に退院します。 被験者はまた、即時放出経口オピオイドの処方箋で退院します。 被験者は、エンドポイント収集のために電話で連絡されます（痛みと鎮痛剤の消費は、術後1、2、3、4、7、11、および15日目、ならびに1および4か月目に電話で報告されます）。 鉛の除去は、医療提供者によって術後 14 日目 (+/- 2 日) に行われます。 リードが 14 日目に続いて取り外された場合、刺激装置は 14 日目にオフになり、その後取り外されます。 研究の完了後、結果は電子的に、または米国郵政公社によって、登録されたすべての被験者に非専門用語を使用した書面で郵送されます。

結果の測定 (エンドポイント)。 信頼性と妥当性が確立されており、評価者間の不一致が最小限であり、世界保健機関および臨床試験における方法、測定、および疼痛評価に関するイニシアチブ (IMMPACT) による疼痛関連の臨床試験に推奨されているアウトカム指標を選択しました。コンセンサスステートメント。 重要なことに、ほぼすべてのアウトカム指標は、国立神経疾患脳卒中研究所 (NINDS) の共通データ要素です。 エンドポイントは、術後0日目（ベースライン）、1、2、3、4、7、11、および15日、ならびに1および4ヶ月目に評価されます）。

人口統計学的および病歴。 被験者は、年齢、性別、身長、体重、教育レベル、雇用状況、婚姻状況、および米国の兵役（例：なし、除隊）を含む、NINDS症例報告フォームの一般コアおよび人口統計モジュールおよびガイドラインに基づいて収集された人口統計学的および擬人化データを持っています。 、 アクティブ）。 また、NINDS の医療、家族、行動履歴、病歴・外傷履歴、従前・併用薬サブドメインの共通データ要素に基づく病歴を収集し、元の怪我のメカニズム、投薬などを含みます。 （鎮痛薬を含む）、以前の外科的処置、併存疾患、標的神経分布の既存の感覚障害、痛みの数値評価尺度で測定された術前の痛みレベル（毎日の最小、平均、最悪、現在を含む）、および該当する場合は筋力（測定された圧力変換器付き）。 さらに、心的外傷後ストレス障害 (PTSD) は痛みの重症度と関連している可能性があるため、ベースラインでは、軍で検証された PTSD の症状を反映する 20 項目の自己報告尺度である PTSD チェックリスト (PCL-C) を適用します。 、退役軍人、および民間人。

データ収集。 手術当日の手術データの多くは、独立した研究データ収集を必要とするのではなく、医療提供で発生するデータ収集を活用するために、電子医療記録から抽出されます。 被験者の人口統計学的、外科的および経皮的なPNS管理データは、インターネットを介して各登録センターから安全でパスワードで保護され、暗号化された中央サーバー（RedCap、結果研究部門、クリーブランドクリニック、クリーブランド、オハイオ州）にアップロードされます。 登録日 (術後 0 日目) に続くすべてのデータ収集は、登録センターに関係なく、カリフォルニア大学サンディエゴ校から電話で収集されます。 治療グループの割り当てをマスクしたスタッフがすべての評価を行います。

UG3 計画フェーズ固有の目的。 上記の調査により、UG3 計画フェーズの 2 つの特定の目的が達成されます。

特定の目的 1 (UG3): 実現可能性を判断し、実施段階 (UH3) 多施設臨床試験のプロトコルを最適化すること。この試験では、中等度から重度の痛みを伴う外来手術後の経皮的 PNS と、通常および慣習的なオピオイドベースの鎮痛を比較します。

特定の目的 2 (UG3): 通常および慣習的なオピオイドベースの鎮痛と比較して、中等度から重度の痛みを伴う外来手術後の痛みおよびオピオイド消費に対する経皮的 PNS の治療効果を推定すること。 これにより、実施フェーズ (UH3) の決定的な多施設臨床試験に必要なサンプル サイズを決定できます。

** 主要エンドポイントは、累積オピオイド消費量と、手術後の最初の 7 日間の「平均」毎日の手術疼痛スコア (数値評価尺度で測定) の平均値です (データは 1、2、3、4 日目に収集されます)。 、および 7)。 経皮的 PNS が通常の通常の鎮痛よりも優れていると主張するには、上記の仮説 1 と 2 の少なくとも一方が優れている必要があり、他方は優れているか、少なくとも劣っていない必要があります。