Чрескожная стимуляция периферических нервов под ультразвуковым контролем: многоцентровое пилотное исследование, финансируемое Министерством обороны

Это пилотное или технико-экономическое исследование (обозначенное Министерством обороны как UG3), которое будет рандомизированным, двойным слепым, плацебо-контролируемым, параллельным экспериментальным исследованием на людях с двумя конкретными целями:

Конкретная цель 1 (UG3): определить осуществимость и оптимизировать протокол многоцентрового клинического исследования фазы реализации (UH3), в котором будет сравниваться чрескожная ПНС с обычной и обычной анальгезией на основе опиоидов после амбулаторной хирургии со средней и сильной болью.

Конкретная цель 2 (UG3): оценить лечебный эффект чрескожной ПНС на боль и потребление опиоидов после амбулаторной операции с умеренной и сильной болью по сравнению с обычной и обычной анальгезией на основе опиоидов. Это позволит определить необходимый размер выборки окончательного многоцентрового клинического исследования фазы внедрения (UH3).

Будут записаны/измерены антропоморфные и демографические характеристики, а также исходные конечные точки, включая оценку боли в месте хирургического вмешательства с использованием числовой рейтинговой шкалы (NRS, 0-10), нарушения чувствительности (измеряемые с помощью нитей фон Фрея в кожном распределении). нерв-мишень) и мышечную силу (измеряется датчиком давления).

Плечо • Восстановление вращательной манжеты плеча Стволы плечевого сплетения (блокада отведения и межлестничного нерва)

Колено • Восстановление передней крестообразной связки с автографом надколенника Блокада бедренного отведения и канала приводящего нерва

Стопа или голеностопный сустав • Коррекция вальгусной деформации стопы или артродез/артропластика голеностопного сустава Подъягодичное седалищное отведение и блокада подколенного седалищного нерва

Перед проведением блокады периферических нервов будут вставлены изолированные электроды. Места введения электродов очищают хлоргексидин глюконатом и изопропиловым спиртом и накладывают стерильную салфетку с отверстиями. Портативный ультразвуковой датчик в паре с датчиком линейной или изогнутой матрицы в стерильном рукаве будет использоваться для введения электрода. Нерв-мишень будет визуализироваться в поперечном сечении (по короткой оси) и кожной волдыри под местным анестетиком, приподнятым сбоку от ультразвукового датчика.

Будут вставлены игла и предварительно нагруженный монополярный спирально закрученный изолированный электрод (SPR Therapeutics, Кливленд, Огайо). Используя ультразвуковой подход в плоскости, кончик иглы будет продвигаться к целевому нерву. Затем электрод будет присоединен к внешнему стимулятору (SPR Therapeutics). Точное размещение электрода будет подтверждено сообщениями субъектов о комфортных ощущениях в области хирургического вмешательства, не вызывающих мышечных сокращений.

Параметры стимуляции будут скорректированы для улучшения покрытия и комфорта стимуляции. Как только будут определены оптимальные параметры, игла будет выведена над электродом. Электрод будет прикреплен к коже стерильной окклюзионной повязкой. Стимулятор будет настроен на подачу ряда токов. Во время лечения субъекты могут контролировать эти уровни. Мышечная сила снова будет проверена на оптимальных настройках стимулятора. Стимулятор будет удален до окончания операции.

До операции, день операции. Субъекты будут продолжать получать обычную и обычную местную анестезию на основе обезболивания. Поскольку чрескожная ПНС не вызывает сенсорного блока и, следовательно, не обеспечивает анестезию для самой хирургической процедуры, мы будем продолжать проводить предоперационную блокаду периферических нервов на основе местной анестезии с одной инъекцией (20 мл 0,5% ропивакаина с адреналином 1). :400 000). Кроме того, хирургам будет разрешено инфильтрировать операционную область местным анестетиком.

Назначение группы лечения (рандомизация). Субъекты будут назначены на лечение только после подтверждения успешного введения электрических проводов и начала хирургической процедуры; и будут рандомизированы в одну из двух возможных групп лечения:

1. Ток, подаваемый через электрические провода [Экспериментальная группа]
2. Через электрические провода не подается ток [группа управления]

Рандомизация будет стратифицирована по учреждению и анатомическому расположению электродов в соотношении 1:1 и в произвольно выбранных размерах блоков. Назначение группы лечения будет передано в регистрирующие центры через ту же безопасную веб-систему (RedCap), которая используется для сбора и сопоставления всех конечных точек после вмешательства. Стимуляторы можно запрограммировать либо (1) на прохождение электрического тока; или (2) не пропускать электрический ток. Важно отметить, что эти 2 режима (активный и фиктивный) неразличимы по внешнему виду, поэтому исследователи, испытуемые и весь клинический персонал будут замаскированы для назначения группы лечения, за единственным исключением — лицо без маски, которое программирует стимулятор, у которого не будет контакта. с субъектом после рандомизации.

Субъекты будут проинформированы о том, что часто во время послеоперационной активной терапии электрическим током пациенты не всегда испытывают ощущения, которые они испытывали во время предоперационной установки электрода, и как только правильное размещение подтверждено комфортными ощущениями, терапевтические уровни стимуляции могут быть доставлены подпороговые (ниже требуемой интенсивности). для ощущения и все еще обеспечивают облегчение, которое является фактическим/точным). Этот протокол обеспечит рандомизированное, двойное/тройное маскирование, фиктивное/плацебо-контролируемое исследование. Для технико-экономического обоснования (UG3) разоблачение будет происходить через 2 недели после операции, чтобы при необходимости можно было внести изменения в протокол («двойная маска» во время первоначального сбора данных). Напротив, для окончательного практического клинического испытания (UH3) разоблачение не произойдет до тех пор, пока не будет завершен статистический анализ всего исследования (так называемый «тройной маскирование»).

Интраоперационный курс. Первичной хирургической анестезией будет общий наркоз, спинальная анестезия (бупивакаин) или исключительно предоперационная однократная инъекция блокады периферических нервов. Анестетики, которые также являются анальгетиками, такие как кетамин, не будут использоваться: единственным разрешенным анальгетиком будет внутривенный фентанил, который будет минимальным, поскольку всем субъектам будет проведена однократная блокада периферических нервов непосредственно перед операцией.

Послеоперационный курс. В палате восстановления после операции стимуляторы будут присоединены к электродам и активированы, после чего будет проведена оценка конечной точки. У субъектов, у которых была спинальная анестезия, будут зарегистрированы конечные точки после разрешения позвоночника. Требования к фармакологическим анальгетикам в операционных и послеоперационных палатах будут зарегистрированы.

Перед выпиской испытуемым и их опекунам будут предоставлены устные и письменные инструкции по использованию стимулятора/проводника, а также номера телефона и пейджера местного исследователя, доступные в любое время. Субъекты будут выписаны домой с выводами на месте. Субъекты также будут выписаны с рецептом на пероральный опиоид с немедленным высвобождением. С субъектами свяжутся по телефону для сбора данных о конечной точке (о боли и потреблении анальгетиков сообщат по телефону в послеоперационные дни 1, 2, 3, 4, 7, 11 и 15, а также в месяцы 1 и 4). Удаление свинца будет происходить на 14-й послеоперационный день (+/- 2 дня) медицинскими работниками. Если электрод удаляется после 14-го дня, стимулятор выключается на 14-й день и впоследствии удаляется. После завершения исследования результаты будут отправлены по электронной почте или почтовой службой США всем зарегистрированным субъектам в письменной форме с использованием нетехнического языка.

Измерения результатов (конечные точки). Мы выбрали показатели исходов, которые доказали свою надежность и валидность с минимальным расхождением между экспертами и рекомендованы для клинических испытаний, связанных с болью, Всемирной организацией здравоохранения и Инициативой по методам, измерению и оценке боли в клинических испытаниях (IMMPACT). Заявление о согласии. Важно отметить, что почти все показатели результатов являются общими элементами данных Национального института неврологических расстройств и инсульта (NINDS). Конечные точки будут оцениваться в послеоперационные дни 0 (базовый уровень), 1, 2, 3, 4, 7, 11 и 15, а также в 1 и 4 месяцы).

Демографическая и медицинская история. Субъекты будут иметь демографические и антропоморфные данные, собранные на основе отчета NINDS из формы общего ядра и демографических модулей и руководств, включая возраст, пол, рост, вес, уровень образования, статус занятости, семейное положение и военную службу в США (например, нет, уволен). , активный). Кроме того, будет собираться история болезни, основанная на общих элементах данных поддоменов NINDS «Медицина», «Семья», «История поведения», «История болезни/травмы» и «Предшествующие и сопутствующие лекарства», и включать механизм исходной травмы, лекарственные препараты. (включая анальгетики), предшествующие хирургические процедуры, сопутствующие заболевания, существующий дефицит чувствительности в области расположения нервов-мишеней, предоперационные уровни боли, измеренные по числовой шкале оценки боли (включая минимальную, среднюю, сильную и текущую) и мышечную силу, если применимо (измеряемую). с датчиком давления). Кроме того, поскольку посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может быть связано с тяжестью боли, на исходном уровне мы будем применять Контрольный список ПТСР (PCL-C), 20 пунктов самооценки, отражающих симптомы ПТСР, подтвержденные в вооруженных силах. , ветераны и гражданское население.

Сбор данных. Большая часть хирургических данных со дня операции будет извлекаться из электронных медицинских карт, чтобы использовать сбор данных, который происходит при оказании медицинской помощи, а не требовать независимого сбора данных исследований. Демографические, хирургические данные и данные о чрескожном введении PNS будут загружены из каждого регистрационного центра через Интернет на безопасный, защищенный паролем, зашифрованный центральный сервер (RedCap, Департамент исследований результатов, Кливлендская клиника, Кливленд, Огайо). Сбор всех данных после дня регистрации (послеоперационный день 0) — независимо от центра регистрации — будет осуществляться по телефону из Калифорнийского университета в Сан-Диего. Персонал, замаскированный под назначение группы лечения, будет проводить все оценки.

Конкретные цели этапа планирования UG3. Описанное выше расследование позволит достичь двух конкретных целей этапа планирования UG3:

Конкретная цель 1 (UG3): определить осуществимость и оптимизировать протокол многоцентрового клинического исследования фазы реализации (UH3), в котором будет сравниваться чрескожная ПНС с обычной и обычной анальгезией на основе опиоидов после амбулаторной хирургии со средней и сильной болью.

Конкретная цель 2 (UG3): оценить лечебный эффект чрескожной ПНС на боль и потребление опиоидов после амбулаторной операции с умеренной и сильной болью по сравнению с обычной и обычной анальгезией на основе опиоидов. Это позволит определить необходимый размер выборки окончательного многоцентрового клинического исследования фазы внедрения (UH3).

** Первичными конечными точками будут кумулятивное потребление опиоидов и среднее значение «средней» ежедневной оценки хирургической боли (измеряемой с помощью числовой рейтинговой шкалы) в течение первых 7 дней после операции (данные собраны в дни 1, 2, 3, 4). , и 7). Чтобы заявить, что чрескожная ПНС превосходит обычную и общепринятую анальгезию, по крайней мере одна из Гипотез 1 и 2 выше должна быть лучше, а другая либо лучше, либо, по крайней мере, не хуже.