Ultrazvukem řízená perkutánní stimulace periferních nervů: Multicentrická pilotní studie financovaná ministerstvem obrany

Toto je pilotní studie nebo studie proveditelnosti (označená ministerstvem obrany jako UG3), která bude randomizovanou, dvojitě maskovanou, placebem kontrolovanou pilotní studií na lidech s paralelním ramenem se dvěma konkrétními cíli:

Specifický cíl 1 (UG3): Stanovit proveditelnost a optimalizovat protokol multicentrické klinické studie implementační fáze (UH3), která porovná perkutánní PNS s obvyklou a obvyklou analgezií na bázi opioidů po středně až silně bolestivé ambulantní operaci.

Specifický cíl 2 (UG3): Odhadnout léčebný účinek perkutánní PNS na bolest a spotřebu opioidů po středně až silně bolestivé ambulantní operaci ve srovnání s obvyklou a obvyklou analgezií založenou na opioidech. To umožní stanovení požadované velikosti vzorku definitivního multicentrického klinického hodnocení Implementační fáze (UH3).

Zaznamenají se/změří se antropomorfní a demografické charakteristiky a také výchozí koncové body, včetně skóre bolesti v místě chirurgického zákroku pomocí numerické hodnotící škály (NRS, 0-10), senzorické deficity (měřeno von Freyovými vlákny v rámci kožní distribuce cílový nerv) a svalovou sílu (měřenou tlakovým snímačem).

Rameno • Oprava rotátorové manžety kmeny brachiálního plexu (blok olova a interskalenického nervu)

Koleno • Oprava předního zkříženého vazu s autogramem čéšky Blokáda stehenního vývodu a kanálu adduktoru

Chodidlo nebo kotník • Korekce hallux valgus nebo artrodéza kotníku/ artroplastika Subgluteální ischiatický vývod a podkolenní blokáda sedacího nervu

Izolované elektrody budou zavedeny před podáním periferního nervového bloku. Místa zavedení elektrody se očistí chlorhexidin glukonátem a isopropylalkoholem a použije se sterilní rouška s otvory. Pro zavedení elektrody bude použit přenosný ultrazvuk spárovaný buď s lineárním nebo zakřiveným snímačem ve sterilním pouzdru. Cílový nerv bude zobrazen v příčném řezu (krátká osa) a lokální anestetické kožní pupínky zvednuté laterálně od ultrazvukového snímače.

Bude zavedena jehla a předem nabitá, monopolární, spirálově stočená, izolovaná elektroda (SPR Therapeutics, Cleveland, OH). Pomocí ultrazvukového přístupu v rovině se hrot jehly posune k cílovému nervu. Elektroda bude následně připojena k externímu stimulátoru (SPR Therapeutics). Přesné umístění elektrody bude potvrzeno hlášeními subjektu o pohodlných pocitech nad chirurgickým místem bez vyvolání svalových kontrakcí.

Parametry stimulace budou upraveny tak, aby se zlepšilo pokrytí stimulace a pohodlí. Jakmile jsou stanoveny optimální parametry, jehla bude vytažena přes přívod. Elektroda bude připevněna ke kůži sterilním okluzivním obvazem. Stimulátor bude nastaven tak, aby dodával řadu proudů. Během léčby mohou subjekty kontrolovat tyto hladiny. Svalová síla bude opět testována pomocí stimulátoru nastaveného na optimální nastavení. Stimulátor bude odstraněn až po operaci.

Předoperačně, den operace. Subjekty budou nadále dostávat obvyklou a obvyklou analgezii na bázi lokálního anestetika. Vzhledem k tomu, že perkutánní PNS neindukuje senzorickou blokádu, a tudíž neposkytuje anestezii pro samotný chirurgický zákrok, budeme i nadále subjektům poskytovat předoperační blokádu periferních nervů na bázi lokálního anestetika s jednou injekcí (20 ml ropivakainu 0,5 % s adrenalinem 1 :400 000). Kromě toho bude chirurgům povoleno infiltrovat chirurgickou oblast lokálním anestetikem.

Přiřazení do léčebné skupiny (randomizace). Subjekty budou zařazeny do léčby až po potvrzení úspěšně zavedených elektrických vodičů a zahájení chirurgického výkonu; a budou randomizováni do jedné ze dvou možných léčebných skupin:

1. Proud dodávaný přes elektrické vedení (vodiče) [Experimentální skupina]
2. Přes elektrické vedení (vodiče) není dodáván žádný proud [Kontrolní skupina]

Randomizace bude stratifikována podle instituce a anatomického umístění elektrody v poměru 1:1 a v náhodně vybraných velikostech bloků. Přiřazení léčebné skupiny bude předáno registračním místům prostřednictvím stejného zabezpečeného webového systému (RedCap), který se používá ke shromažďování a třídění všech koncových bodů po intervenci. Stimulátory jsou schopny naprogramovat buď (1) průchod elektrického proudu; nebo (2) nepropustí elektrický proud. Důležité je, že tyto 2 režimy (aktivní a falešný) jsou nerozeznatelné vzhledem, a proto vyšetřovatelé, subjekty a veškerý klinický personál budou maskováni pro přidělení do léčebné skupiny, s jedinou výjimkou, kdy je odmaskovaný jedinec, který naprogramuje stimulátor, který nebude mít kontakt. se subjektem po randomizaci.

Subjekty budou informovány, že často během pooperační aktivní léčby elektrickým proudem pacienti nemají vždy pocity, které zažívali během předoperačního umístění elektrody, a jakmile je správné umístění potvrzeno pohodlnými pocity, mohou být terapeutické úrovně stimulace dodány pod prahem (pod požadovanou intenzitou pro senzaci a přesto poskytují úlevu, což je věcné/přesné). Tento protokol zajistí randomizovanou, dvojitě/trojnásobně maskovanou, sham/placebem kontrolovanou studii. U studie proveditelnosti (UG3) dojde k odmaskování 2 týdny po operaci, aby bylo možné provést revize protokolu, pokud je to nutné ("dvojité maskování" během počátečního sběru dat). Naproti tomu u definitivního pragmatického klinického hodnocení (UH3) k odmaskování nedojde, dokud nebude dokončena statistická analýza pro celé vyšetřování (tzv. „trojité maskování“).

Intraoperační kurz. Primárním chirurgickým anestetikem bude celkové anestetikum, spinální anestetikum (bupivakain) nebo výhradně předoperační jednorázová injekce periferního nervu. Anestetika, která jsou také analgetiky, jako je ketamin, nebudou použita: jediným povoleným analgetikem bude intravenózní fentanyl, který bude minimální, protože všichni pacienti dostanou jednorázovou injekci periferního nervu bezprostředně před operací.

Pooperační průběh. V místnosti pro zotavení po operaci budou stimulátory připojeny k elektrodám a aktivovány, po čemž bude následovat hodnocení koncového bodu. Subjekty, které měly spinální anestetikum, budou mít zaznamenané koncové body po spinálním vyřešení. Farmakologické analgetické požadavky na operační a zotavovací sál budou zaznamenány.

Před propuštěním budou subjektům a jejich ošetřovatelům vždy k dispozici verbální a písemné pokyny ke stimulátoru/svodu a telefonní a pagerové číslo místního vyšetřovatele. Subjekty budou propuštěny domů s jejich vedením in situ. Subjekty budou také propuštěny s předpisem na perorální opioid s okamžitým uvolňováním. Subjekty budou telefonicky kontaktovány k odběru koncového bodu (bolest a spotřeba analgetik bude telefonicky nahlášena 1., 2., 3., 4., 7., 11. a 15. den a také 1. a 4. měsíc). K odstranění elektrody dojde 14. pooperační den (+/- 2 dny) poskytovateli zdravotní péče. Pokud je elektroda odstraněna po 14. dni, stimulátor se vypne 14. den a následně se odstraní. Po dokončení studia budou výsledky zaslány elektronickou poštou nebo poštovní službou Spojených států všem zapsaným předmětům v písemné formě s použitím netechnického jazyka.

Měření výsledků (koncové body). Vybrali jsme výsledná měřítka, která mají stanovenou spolehlivost a validitu, s minimálním nesouladem mezi hodnotícími a jsou doporučena pro klinické studie související s bolestí Světovou zdravotnickou organizací a Iniciativou pro metody, měření a hodnocení bolesti v klinických studiích (IMMPACT). konsensuální prohlášení. Důležité je, že téměř všechna výsledná měření jsou společnými datovými prvky z Národního institutu neurologických poruch a mrtvice (NINDS). Koncové body budou vyhodnoceny v pooperační dny 0 (základní), 1, 2, 3, 4, 7, 11 a 15, stejně jako měsíce 1 a 4).

Demografická a lékařská historie. Subjekty budou mít demografická a antropomorfní data shromážděná na základě případové zprávy NINDS z obecných základních a demografických modulů a pokynů, včetně věku, pohlaví, výšky, váhy, úrovně vzdělání, zaměstnaneckého stavu, rodinného stavu a vojenské služby v USA (např. žádná, propuštěna , aktivní). Kromě toho bude shromažďována anamnéza založená na společných datových prvcích NINDS lékařská, rodinná, behaviorální anamnéza, anamnéza události onemocnění/úrazu a předchozí a souběžná medikace poddomén, které budou zahrnovat mechanismus původního zranění, léky (včetně analgetik), předchozí chirurgické zákroky, komorbidity, stávající senzorické deficity cílové nervové distribuce, úrovně předoperační bolesti měřené na číselné stupnici pro bolest (včetně denní nejmenší, průměrné, nejhorší a aktuální) a případně svalové síly (měřeno s tlakovým převodníkem). Kromě toho, protože posttraumatická stresová porucha (PTSD) může být spojena se závažností bolesti, na začátku použijeme kontrolní seznam PTSD (PCL-C), 20-položkové sebehodnocení odrážející symptomy PTSD ověřené v armádě. , veterány a civilní obyvatelstvo.

Sběr dat. Velká část chirurgických dat ze dne operace bude extrahována z elektronických zdravotních záznamů, aby bylo možné využít sběr dat, ke kterému dochází při poskytování zdravotní péče, spíše než vyžadovat nezávislý sběr dat z výzkumu. Údaje o demografické, chirurgické a perkutánní administraci PNS budou nahrány z každého registračního centra přes internet na bezpečný, heslem chráněný, šifrovaný centrální server (RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio). Všechna data shromážděná po dni zápisu (pooperační den 0) – bez ohledu na registrační centrum – budou shromažďována telefonicky z University of California San Diego. Zaměstnanci maskovaní do přidělení léčebné skupiny provedou všechna hodnocení.

Specifické cíle fáze plánování UG3. Výše popsané šetření splní dva specifické cíle plánovací fáze UG3:

Specifický cíl 1 (UG3): Stanovit proveditelnost a optimalizovat protokol multicentrické klinické studie implementační fáze (UH3), která porovná perkutánní PNS s obvyklou a obvyklou analgezií na bázi opioidů po středně až silně bolestivé ambulantní operaci.

Specifický cíl 2 (UG3): Odhadnout léčebný účinek perkutánní PNS na bolest a spotřebu opioidů po středně až silně bolestivé ambulantní operaci ve srovnání s obvyklou a obvyklou analgezií založenou na opioidech. To umožní stanovení požadované velikosti vzorku definitivního multicentrického klinického hodnocení Implementační fáze (UH3).

** Primárními cílovými body bude kumulativní spotřeba opioidů a průměrná hodnota „průměrného“ denního skóre chirurgické bolesti (měřeno pomocí číselné hodnotící stupnice) během prvních 7 dnů po operaci (shromážděná data 1., 2., 3., 4. den a 7). Aby bylo možné tvrdit, že perkutánní PNS je lepší než obvyklá a obvyklá analgezie, alespoň jedna z hypotéz 1 a 2 výše musí být lepší, zatímco druhá buď lepší, nebo alespoň neinferiorní.