Ultrahanggal vezérelt perkután perifériás idegstimuláció: Védelmi Minisztérium által finanszírozott multicentrikus kísérleti tanulmány

Ez egy kísérleti vagy megvalósíthatósági tanulmány (amelyet a Védelmi Minisztérium UG3-nak jelölt ki), amely egy randomizált, kettős maszkos, placebo-kontrollos, párhuzamos karú, humán alanyokon végzett kísérleti vizsgálat lesz, két konkrét céllal:

1. specifikus cél (UG3): Az Implementation Phase (UH3) multicentrikus klinikai vizsgálat megvalósíthatóságának meghatározása és protokolljának optimalizálása, amely összehasonlítja a perkután PNS-t a szokásos és szokásos opioid alapú fájdalomcsillapítással, közepestől súlyosig fájdalmas ambuláns műtétet követően.

2. specifikus cél (UG3): Megbecsülni a perkután PNS kezelési hatását a fájdalomra és az opioidfogyasztásra mérsékelten vagy súlyosan fájdalmas ambuláns műtét után, összehasonlítva a szokásos és szokásos opioid alapú fájdalomcsillapítással. Ez lehetővé teszi a végrehajtási fázis (UH3) végleges multicentrikus klinikai vizsgálatához szükséges mintanagyság meghatározását.

Az antropomorf és demográfiai jellemzőket, valamint a kiindulási végpontokat rögzítik/mérik, beleértve a műtéti helyen mért fájdalompontszámot a Numerikus Értékelési Skála (NRS, 0-10) használatával, az érzékszervi hiányosságokat (von Frey filamentumokkal mérve a bőr eloszlásán belül). a célideg) és az izomerő (nyomásátalakítóval mérve).

Váll • Rotátor mandzsetta javítása Brachialis plexus törzsek (ólom és interscalene idegblokk)

Térd • Elülső keresztszalag javítás patella autogrammal Femoralis vezeték és Adductor csatorna idegblokk

Lábfej vagy boka • Hallux valgus korrekció vagy boka arthrodesis/arthroplasztika Subglutealis ülőideg és poplitealis ülőideg blokk

A perifériás idegblokk beadása előtt szigetelt vezetékeket kell behelyezni. Az ólom behelyezési helyeit klórhexidin-glükonáttal és izopropil-alkohollal megtisztítják, és steril, fenestrált kendőt kell felhelyezni. A vezeték behelyezésére egy hordozható ultrahangot használnak, amely lineáris vagy íves sortranszducerrel van párosítva egy steril hüvelyben. A célideg keresztmetszeti (rövid tengelyű) nézetben kerül leképezésre, és egy helyi érzéstelenítő bőrfelületet az ultrahang transzducer oldalára emelve.

Egy tűt és egy előre betöltött, monopoláris, spirálisan tekercselt, szigetelt vezetéket (SPR Therapeutics, Cleveland, OH) helyeznek be. Síkba ágyazott ultrahangos megközelítést alkalmazva a tű hegye a célideghez kerül. Ezt követően a vezetéket egy külső stimulátorhoz (SPR Therapeutics) csatlakoztatják. A vezeték pontos elhelyezését az alanyok beszámolói igazolják, amelyek a műtéti hely feletti kényelmes érzésekről szólnak, anélkül, hogy izom-összehúzódásokat váltana ki.

A stimulációs paramétereket a stimuláció lefedettségének és kényelmének javítása érdekében módosítják. Az optimális paraméterek meghatározása után a tűt visszahúzzuk a vezeték fölé. A vezetéket steril okkluzív kötszerrel rögzítik a bőrre. A stimulátor úgy lesz beállítva, hogy egy sor áramot adjon le. A kezelés során az alanyok szabályozhatják ezeket a szinteket. Az izomerőt ismét az optimális beállításhoz beállított stimulátorral teszteljük. A stimulátort a műtét után eltávolítják.

A műtét előtt, a műtét napján. Az alanyok továbbra is a szokásos és szokásos helyi érzéstelenítő alapú fájdalomcsillapításban részesülnek. Mivel a perkután PNS nem indukál szenzoros blokkot, és ezért magának a sebészeti beavatkozásnak nem ad érzéstelenítést, továbbra is a műtét előtti egyszeri injekciós helyi érzéstelenítő alapú perifériás idegblokkot (20 ml ropivakain 0,5%-os epinefrin 1-tel) biztosítjuk. :400 000). Ezenkívül a sebészek helyi érzéstelenítővel beszivároghatnak a műtéti területre.

Kezelési csoport hozzárendelése (randomizálás). Az alanyok csak a sikeresen behelyezett elektromos vezetékek megerősítése és a sebészeti beavatkozás megkezdése után kerülnek kezelésre; és véletlenszerűen besorolják a két lehetséges kezelési csoport egyikébe:

1. Az elektromos vezeték(ek)en keresztül szállított áram [kísérleti csoport]
2. Nincs áram az elektromos vezeték(ek)en keresztül [Vezérlőcsoport]

A véletlenszerűsítés intézményenként és anatómiai elvezetés helye szerint 1:1 arányban és véletlenszerűen kiválasztott blokkméretekben történik. A kezelési csoportok hozzárendelését ugyanazon a biztonságos webalapú rendszeren (RedCap) továbbítják a beiratkozó helyek számára, amelyeket az összes beavatkozás utáni végpont összegyűjtésére és egybevetésére használnak. A stimulátorok képesek programozni, hogy (1) elektromos áramot engedjenek át; vagy (2) nem engedi át az elektromos áramot. Fontos, hogy ez a két mód (aktív és színlelt) nem különböztethető meg megjelenésükben, ezért a vizsgálók, az alanyok és az összes klinikai személyzet álcázva lesz a kezelési csoportba való beosztásban, az egyetlen kivétel a leleplezett személy, aki programozza a stimulátort, és aki nem érintkezik vele. a randomizációt követő alanyal.

Az alanyok tájékoztatást kapnak arról, hogy az elektromos árammal végzett posztoperatív aktív kezelés során a betegek gyakran nem mindig érzik azokat az érzéseket, amelyeket a preoperatív vezeték elhelyezése során tapasztaltak, és ha a megfelelő elhelyezést kényelmes érzésekkel igazolják, a stimuláció terápiás szintje a küszöb alatti (a szükséges intenzitás alatti). szenzációra, és mégis megkönnyebbülést nyújtanak, ami tényszerű/pontos). Ez a protokoll biztosítja a randomizált, kettős/hármas maszkos, színlelt/placebo-kontrollos vizsgálatot. A megvalósíthatósági tanulmány (UG3) esetében a leleplezés a műtét után 2 héttel megtörténik, hogy lehetővé tegye a protokoll szükség szerinti felülvizsgálatát ("kettős maszkolás" a kezdeti adatgyűjtés során). Ezzel szemben a végleges pragmatikus klinikai vizsgálat (UH3) esetében a leleplezés nem történik meg addig, amíg a teljes vizsgálatra vonatkozó statisztikai elemzés be nem fejeződik ("hármas maszkolás").

Intraoperatív tanfolyam. Az elsődleges műtéti érzéstelenítő egy általános érzéstelenítő, egy spinális érzéstelenítő (bupivakain) vagy kizárólag a műtét előtti egyszeri injekciós perifériás idegblokk. Nem használnak olyan érzéstelenítőket, amelyek egyben fájdalomcsillapítók is, mint például a ketamin: az egyetlen engedélyezett fájdalomcsillapító az intravénás fentanil, ami minimális lesz, mivel minden alany egyszeri injekciós perifériás idegblokkot kap közvetlenül a műtét előtt.

Posztoperatív tanfolyam. A műtétet követő gyógyteremben a stimulátorokat a vezetékekhez rögzítik és aktiválják, majd a végpont értékelése következik. Azoknál az alanyoknál, akiknél spinális érzéstelenítést kaptak, a gerinc feloldását követően rögzítik a végpontokat. A műtő és a gyógyulási szoba farmakológiai fájdalomcsillapító szükségleteit rögzítik.

Az elbocsátás előtt az alanyokat és gondozóikat szóbeli és írásbeli stimuláló/vezető utasításokkal látják el, valamint a helyi nyomozó telefonszámát és személyhívóját, amely mindig elérhető. Az alanyokat a vezetőkkel in situ hazaengedik. Az alanyokat azonnali felszabadulású orális opioid receptje alapján is elbocsátják. Az alanyokat telefonon keresik meg a végpontok begyűjtése érdekében (a fájdalom és fájdalomcsillapító fogyasztást telefonon jelentik a műtét utáni 1., 2., 3., 4., 7., 11. és 15. napon, valamint az 1. és 4. hónapban). Az ólom eltávolítása a műtét utáni 14. napon (+/- 2 nap) történik az egészségügyi szolgáltatók által. Ha a vezetéket a 14. nap után eltávolítják, a stimulátort a 14. napon kikapcsolják, majd ezt követően eltávolítják. A vizsgálat befejezését követően az eredményeket elektronikusan vagy az Egyesült Államok Postaszolgálata postai úton küldi el minden beiratkozott tantárgynak, írásban, nem szaknyelven.

Eredménymérések (végpontok). Olyan kimeneti méréseket választottunk, amelyek megbízhatóak és érvényesek, minimális eltéréssel, és amelyeket az Egészségügyi Világszervezet és az Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT) ajánl fájdalommal kapcsolatos klinikai vizsgálatokhoz. konszenzusos nyilatkozat. Fontos, hogy szinte minden eredménymérő általános adatelem a National Institute of Neurological Disorders and Stroke-tól (NINDS). A végpontokat a posztoperatív 0. napon (alapvonal), 1., 2., 3., 4., 7., 11. és 15., valamint az 1. és 4. hónapban értékelik.

Demográfiai és kórtörténet. Az alanyok demográfiai és antropomorf adatokkal fognak rendelkezni a NINDS esetjelentés űrlapján, az Általános alap és demográfiai modulok és irányelvek alapján, beleértve az életkort, nemet, magasságot, súlyt, iskolai végzettséget, foglalkoztatási állapotot, családi állapotot és az Egyesült Államok katonai szolgálatát (pl. nincs, elbocsátották). , aktív). Ezenkívül összegyűjtjük a NINDS Orvosi, Családi, Viselkedéstörténeti, Betegség/sérüléstörténeti és Korábbi és egyidejű gyógyszerek aldomain közös adatelemein alapuló kórtörténetet, amely tartalmazza az eredeti sérülés mechanizmusát, a gyógyszereket. (beleértve a fájdalomcsillapítókat), korábbi sebészeti beavatkozások, társbetegségek, a célideg-eloszlás meglévő szenzoros hiányosságai, a műtét előtti fájdalom numerikus értékelési skálán mért fájdalomszintje (beleértve a napi legkevesebb, átlagos, legrosszabb és aktuális) izomerőt, ha szükséges (mért nyomásátalakítóval). Ezen túlmenően, mivel a poszttraumás stressz-rendellenesség (PTSD) összefüggésbe hozható a fájdalom súlyosságával, a kiinduláskor a PTSD ellenőrzőlistát (PCL-C) alkalmazzuk, amely egy 20 elemből álló önbevallásos intézkedés, amely tükrözi a PTSD katonailag validált tüneteit. , veterán és civil lakosság.

Adatgyűjtés. A műtét napjától származó sebészeti adatok nagy részét az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokból fogják kinyerni, hogy az egészségügyi ellátásban előforduló adatgyűjtést kihasználják, ahelyett, hogy független kutatási adatgyűjtést igényelnének. Az alanyok demográfiai, sebészeti és perkután PNS-adminisztrációs adatait minden beiratkozó központból feltöltik az interneten keresztül egy biztonságos, jelszóval védett, titkosított központi szerverre (RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio). A beiratkozás napját (0. posztoperatív nap) követő összes adatgyűjtést – függetlenül a beiratkozási központtól – telefonon gyűjtik a Kaliforniai Egyetem San Diego-tól. A kezelési csoporthoz rendelt maszkos személyzet elvégzi az összes értékelést.

UG3 tervezési szakasz specifikus célok. A fent leírt vizsgálat az UG3 tervezési fázisának két konkrét célját fogja megvalósítani:

1. specifikus cél (UG3): Az Implementation Phase (UH3) multicentrikus klinikai vizsgálat megvalósíthatóságának meghatározása és protokolljának optimalizálása, amely összehasonlítja a perkután PNS-t a szokásos és szokásos opioid alapú fájdalomcsillapítással, közepestől súlyosig fájdalmas ambuláns műtétet követően.

2. specifikus cél (UG3): Megbecsülni a perkután PNS kezelési hatását a fájdalomra és az opioidfogyasztásra mérsékelten vagy súlyosan fájdalmas ambuláns műtét után, összehasonlítva a szokásos és szokásos opioid alapú fájdalomcsillapítással. Ez lehetővé teszi a végrehajtási fázis (UH3) végleges multicentrikus klinikai vizsgálatához szükséges mintanagyság meghatározását.

** Az elsődleges végpontok a kumulatív opioidfogyasztás és az "átlagos" napi műtéti fájdalompontértékek átlagértéke (numerikus értékelési skálával mérve) a műtétet követő első 7 napon belül (az adatgyűjtés 1., 2., 3., 4. napon) és 7). Annak állítása érdekében, hogy a perkután PNS jobb a szokásos és szokásos fájdalomcsillapításnál, a fenti 1. és 2. hipotézisek közül legalább az egyiknek jobbnak kell lennie, míg a másiknak jobbnak vagy legalábbis nem rosszabbnak kell lennie.