超声引导经皮周围神经刺激：国防部资助的多中心试点研究

这是一项试点或可行性研究（由国防部指定为 UG3），它将是一项随机、双掩蔽、安慰剂对照、平行臂、人类受试者试点研究，具有两个具体目标：

具体目标 1 (UG3)：确定可行性并优化实施阶段 (UH3) 多中心临床试验的方案，该试验将在中度至重度疼痛的门诊手术后比较经皮 PNS 与常规和习惯的基于阿片类药物的镇痛。

特定目标 2 (UG3)：评估经皮 PNS 对中度至重度疼痛门诊手术后疼痛和阿片类药物消耗的治疗效果，与常规和惯用的基于阿片类药物的镇痛相比。 这将允许确定实施阶段 (UH3) 的最终多中心临床试验所需的样本量。

拟人化和人口统计学特征以及基线终点将被记录/测量，包括使用数字评定量表（NRS，0-10）在手术部位的疼痛评分、感觉缺陷（用皮肤分布内的 von Frey 丝测量）目标神经）和肌肉力量（用压力传感器测量）。

肩部 • 肩袖修复 臂丛神经干（导联和肌间沟神经阻滞）

膝关节 • 前交叉韧带修复与髌骨亲笔签名 股骨导线和内收管神经阻滞

脚或脚踝 • 拇外翻矫正或踝关节固定术/关节成形术 臀下坐骨神经导线和腘窝坐骨神经阻滞

绝缘导线将在外周神经阻滞给药前插入。 将使用葡萄糖酸氯己定和异丙醇清洁铅插入部位，并使用无菌开窗盖布。 便携式超声与无菌套管内的线性或弯曲阵列换能器配对将用于导线插入。 目标神经将在横向横截面（短轴）视图中成像，局部麻醉皮肤风团在超声换能器的侧面凸起。

将插入针头和预加载的单极螺旋盘绕绝缘导线（SPR Therapeutics，克利夫兰，俄亥俄州）。 使用平面内超声方法，针尖将被推进到目标神经。 导线随后将连接到外部刺激器 (SPR Therapeutics)。 准确的导线放置将通过手术部位舒适感觉的受试者报告得到确认，而不会引起肌肉收缩。

将调整刺激参数以提高刺激覆盖率和舒适度。 一旦确定了最佳参数，针就会从导线上撤回。 导线将用无菌封闭敷料固定在皮肤上。 刺激器将被设置为提供一定范围的电流。 在治疗期间，受试者可以控制这些水平。 将使用设置为最佳设置的刺激器再次测试肌肉力量。 刺激器将在手术后移除。

术前，手术当天。 受试者将继续接受常规和惯常的基于局部麻醉剂的镇痛。 由于经皮 PNS 不会引起感觉阻滞，因此不会为手术本身提供麻醉，我们将继续为受试者提供术前单次注射局部麻醉剂为基础的周围神经阻滞（20 mL 0.5% 罗哌卡因与肾上腺素 1 ：400,000）。 此外，外科医生将被允许用局部麻醉剂渗透手术区域。

治疗组分配（随机化）。 只有在确认成功插入电导线和手术程序开始后，受试者才会被分配接受治疗；并将被随机分配到两个可能的治疗组之一：

1. 通过电导线传送的电流 [实验组]
2. 没有电流通过电导线输送 [对照组]

随机化将按机构和解剖导线位置以 1:1 的比例和随机选择的区组大小进行分层。 治疗组分配将通过用于收集和整理所有干预后终点的相同安全网络系统 (RedCap) 传送到登记站点。 刺激器能够编程为 (1) 通过电流；或者，(2) 不通过电流。 重要的是，这 2 种模式（主动模式和假模式）在外观上无法区分，因此研究人员、受试者和所有临床工作人员都将被屏蔽以进行治疗组分配，唯一的例外是对刺激器进行编程的未屏蔽个人，他们不会接触随机化后的主题。

受试者将被告知，通常在术后积极治疗期间，患者并不总是有术前导线放置时所经历的感觉，一旦确认放置正确并具有舒适的感觉，治疗水平的刺激可能会传递到阈值以下（低于所需的强度）感觉并仍然提供缓解，这是事实/准确的）。 该方案将确保进行随机、双重/三重掩蔽、假/安慰剂对照试验。 对于可行性研究 (UG3)，揭露将在手术后 2 周进行，以便根据需要对协议进行修改（在初始数据收集期间“双重掩蔽”）。 相反，对于最终的实用临床试验 (UH3)，直到整个调查的统计分析完成（称为“三重掩蔽”）才会发生揭露。

术中过程。 主要手术麻醉剂将是全身麻醉剂、脊髓麻醉剂（布比卡因）或完全是术前单次注射周围神经阻滞剂。 不会使用同时也是镇痛剂的麻醉剂，例如氯胺酮：唯一允许的镇痛剂是静脉注射芬太尼，因为所有受试者在手术前都会立即接受单次注射周围神经阻滞，所以这种药物的用量很少。

术后课程。 在手术后的恢复室内，刺激器将连接到导线并激活，然后进行终点评估。 进行过脊髓麻醉的受试者将在脊髓消退后记录终点。 将记录手术室和恢复室的药物镇痛要求。

在出院之前，将向受试者及其看护人提供口头和书面的刺激器/导线说明以及随时可用的当地调查员的电话和寻呼机号码。 受试者将带着他们的导线出院回家。 受试者出院时也会开出速释口服阿片类药物的处方。 将通过电话联系受试者以收集终点（将在术后第 1、2、3、4、7、11 和 15 天以及第 1 个月和第 4 个月通过电话报告疼痛和镇痛药的消耗）。 医疗保健提供者将在术后第 14 天（+/- 2 天）移除导线。 如果导线在第 14 天后被移除，刺激器将在第 14 天关闭，并随后被移除。 研究完成后，结果将通过电子方式或通过美国邮政服务以书面形式使用非技术语言邮寄给所有登记的受试者。

结果测量（终点）。 我们选择了已确定可靠性和有效性的结果测量，评估者之间的不一致最小，并被世界卫生组织和临床试验方法、测量和疼痛评估倡议 (IMMPACT) 推荐用于疼痛相关的临床试验共识声明。 重要的是，几乎所有结果测量都是来自国家神经疾病和中风研究所 (NINDS) 的通用数据元素。 将在术后第 0 天（基线）、第 1、2、3、4、7、11 和 15 以及第 1 个月和第 4 个月评估终点。

人口统计和病史。 受试者将根据 NINDS 病例报告表通用核心和人口统计模块和指南收集人口统计和拟人化数据，包括年龄、性别、身高、体重、教育水平、就业状况、婚姻状况和美国兵役（例如，无、退役） ， 积极的）。 此外，将收集基于 NINDS 医学、家庭、行为史、疾病/伤害事件史和既往和合并用药子域的公共数据元素的病史，包括原始损伤机制、药物（包括止痛药）、既往手术、合并症、目标神经分布的现有感觉缺陷、术前疼痛数值评定量表测量的疼痛水平（包括每日最轻、平均、最差和当前），以及肌肉力量（如果适用）（测量带压力传感器）。 此外，由于创伤后应激障碍 (PTSD) 可能与疼痛的严重程度相关，因此在基线时，我们将应用 PTSD 检查表 (PCL-C)，这是一种反映 PTSD 症状的 20 项自我报告措施，已在军队中得到验证、退伍军人和平民。

数据采集​​。 手术当天的大部分手术数据将从电子健康记录中提取，以利用医疗保健服务中发生的数据收集，而不是需要独立的研究数据收集。 受试者人口统计、手术和经皮 PNS 管理数据将通过互联网从每个注册中心上传到安全、密码保护、加密的中央服务器（RedCap，结果研究部，克利夫兰诊所，克利夫兰，俄亥俄州）。 登记日（术后第 0 天）之后的所有数据收集——无论登记中心如何——将通过电话从加州大学圣地亚哥分校收集。 对治疗组分配不知情的工作人员将执行所有评估。

UG3 规划阶段的具体目标。 上述调查将实现 UG3 规划阶段的两个具体目标：

具体目标 1 (UG3)：确定可行性并优化实施阶段 (UH3) 多中心临床试验的方案，该试验将在中度至重度疼痛的门诊手术后比较经皮 PNS 与常规和习惯的基于阿片类药物的镇痛。

特定目标 2 (UG3)：评估经皮 PNS 对中度至重度疼痛门诊手术后疼痛和阿片类药物消耗的治疗效果，与常规和惯用的基于阿片类药物的镇痛相比。 这将允许确定实施阶段 (UH3) 的最终多中心临床试验所需的样本量。

** 主要终点将是累积的阿片类药物消耗量和手术后前 7 天内“平均”每日手术疼痛评分（使用数字评定量表测量）的平均值（第 1、2、3、4 天收集的数据） , 和 7). 为了声称经皮 PNS 优于常规镇痛，上述假设 1 和 2 中至少有一个必须优于其他假设或至少非劣效。