초음파 유도 경피 말초 신경 자극: 국방부 자금 지원 다기관 파일럿 연구

이것은 파일럿 또는 타당성 연구(국방부에서 UG3로 지정)로서 다음과 같은 두 가지 특정 목표를 가진 무작위, 이중 마스크, 위약 대조, 병렬 암, 인간 대상 파일럿 연구입니다.

특정 목표 1(UG3): 중등도에서 중증까지 고통스러운 외래 수술 후 경피적 PNS를 일반적이고 관례적인 오피오이드 기반 진통제와 비교하는 구현 단계(UH3) 다기관 임상 시험의 실행 가능성을 결정하고 프로토콜을 최적화합니다.

특정 목표 2(UG3): 일반적이고 관습적인 오피오이드 기반 진통제와 비교하여 중등도에서 중증의 고통스러운 외래 수술 후 통증 및 오피오이드 소비에 대한 경피적 PNS의 치료 효과를 추정합니다. 이를 통해 구현 단계(UH3)의 최종 다기관 임상 시험에 필요한 샘플 크기를 결정할 수 있습니다.

Numeric Rating Scale(NRS, 0-10)을 사용하여 수술 부위의 통증 점수, 감각 결손(피부 분포 내의 von Frey 필라멘트로 측정)을 포함하여 의인화 및 인구통계학적 특징과 기준 종료점을 기록/측정합니다. 대상 신경) 및 근력(압력 변환기로 측정).

어깨 • 회전근개 수리 상완 신경총 몸통(유도 및 비늘간 신경 차단)

무릎 • 슬개골 사인이 있는 전방 십자인대 수리 대퇴골 및 내전근 신경 차단

발 또는 발목 • 외반모지 교정 또는 발목 관절고정술/관절성형술 둔부하좌골유도 및 오금좌골신경차단

말초 신경 차단 투여 전에 절연 리드를 삽입합니다. 리드 삽입 부위는 클로르헥시딘 글루코네이트와 이소프로필 알코올로 세척하고 멸균된 창호 드레이프를 적용합니다. 멸균 슬리브 내에서 선형 또는 곡선 배열 변환기와 쌍을 이루는 휴대용 초음파가 리드 삽입에 사용됩니다. 표적 신경은 횡단면(단축) 보기 및 초음파 트랜스듀서 측면으로 올라간 국소 마취 피부 팽진에서 이미지화됩니다.

바늘과 사전 장착된 단극형 나선형 코일 절연 리드(SPR Therapeutics, Cleveland, OH)를 삽입합니다. 면내 초음파 접근법을 사용하여 바늘 끝이 표적 신경으로 전진합니다. 리드는 이후에 외부 자극기(SPR Therapeutics)에 부착됩니다. 정확한 리드 배치는 근육 수축을 유발하지 않고 수술 부위에 대한 편안한 감각에 대한 피험자의 보고로 확인됩니다.

자극 범위와 편안함을 개선하기 위해 자극 매개변수가 조정됩니다. 최적의 매개변수가 결정되면 바늘을 리드 위로 빼냅니다. 리드는 멸균 폐색 드레싱으로 피부에 부착됩니다. 자극기는 일정 범위의 전류를 전달하도록 설정됩니다. 치료하는 동안 피험자는 이러한 수준을 제어할 수 있습니다. 근력은 최적의 설정으로 설정된 자극기로 다시 테스트됩니다. 자극기는 수술이 끝날 때까지 제거됩니다.

수술 전, 수술 당일. 피험자는 계속해서 일반적이고 관례적인 국소 마취 기반 진통제를 받게 됩니다. 경피적 PNS는 감각 차단을 유도하지 않으므로 수술 자체에 대한 마취를 제공하지 않기 때문에 우리는 수술 전 단일 주입 국소 마취제 기반 말초 신경 차단제(20mL 로피바카인 0.5%와 에피네프린 1 :400,000). 또한 외과의는 국소 마취제로 수술 부위에 침투하는 것이 허용됩니다.

치료군 할당(무작위화). 피험자는 성공적으로 삽입된 전기 리드 및 수술 절차 개시를 확인한 후에만 치료에 할당됩니다. 두 가지 가능한 치료 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다.

1. 전기 리드를 통해 전달되는 전류 [실험 그룹]
2. 전기 리드를 통해 전류가 전달되지 않음 [제어 그룹]

무작위화는 기관 및 해부학적 리드 위치에 따라 1:1 비율과 무작위로 선택된 블록 크기로 계층화됩니다. 치료 그룹 할당은 개입 후 모든 종점을 수집하고 수집하는 데 사용되는 동일한 보안 웹 기반 시스템(RedCap)을 통해 등록 사이트로 전달됩니다. 자극기는 (1) 전류를 통과시키거나; 또는 (2) 전류를 통과시키지 않습니다. 중요한 것은 이 2가지 모드(활성 및 가짜)는 외관상 구별할 수 없기 때문에 조사자, 피험자 및 모든 임상 직원은 치료 그룹 할당에 가려지며 유일한 예외는 접촉하지 않을 자극기를 프로그래밍하는 가려지지 않은 개인입니다. 무작위화 후 피험자와 함께.

전류를 이용한 수술 후 능동적 치료 중에 종종 환자가 수술 전 리드 배치 동안 경험한 감각을 느끼지 못하는 경우가 많으며 편안한 감각으로 적절한 배치가 확인되면 치료 수준의 자극이 임계값 미만(필요한 강도 미만)으로 전달될 수 있음을 피험자에게 알립니다. 감각을 위해 그리고 여전히 사실/정확한 구호를 제공합니다). 이 프로토콜은 무작위, 이중/삼중 마스크, 가짜/위약 대조 시험을 보장합니다. 타당성 연구(UG3)의 경우 필요에 따라 프로토콜 개정을 허용하기 위해 수술 후 2주 후에 마스크 해제가 수행됩니다(초기 데이터 수집 중에 "이중 마스크"). 대조적으로 최종 실용 임상 시험(UH3)의 경우 전체 조사에 대한 통계 분석이 완료될 때까지 마스킹 해제가 발생하지 않습니다("트리플 마스킹"이라고 함).

수술 과정. 1차 외과 마취는 전신 마취, 척수 마취(부피바카인) 또는 독점적으로 수술 전 단일 주사 말초 신경 차단제일 것입니다. 케타민과 같은 진통제이기도 한 마취제는 사용하지 않습니다. 유일하게 허용되는 진통제는 정맥 주사 펜타닐이며, 이는 모든 피험자가 수술 직전에 단일 주사 말초 신경 차단을 받기 때문에 최소화됩니다.

수술 후 과정. 수술 후 회복실 내에서 자극기를 리드에 부착하고 활성화한 후 종점 평가를 수행합니다. 척추 마취를 한 피험자는 척추 분해 후 종료점이 기록됩니다. 수술실 및 회복실의 약리학적 진통제 요구사항이 기록됩니다.

퇴원하기 전에 피험자와 그 관리인에게 구두 및 서면 자극기/리드 지침과 항상 사용 가능한 현지 조사관의 전화 및 호출기 번호가 제공됩니다. 피험자는 현장 리드와 함께 집으로 퇴원합니다. 피험자는 또한 즉시 방출형 경구 오피오이드 처방을 받고 퇴원할 것입니다. 종점 수집을 위해 피험자에게 전화로 연락할 것입니다(통증 및 진통제 소비는 수술 후 1일, 2일, 3일, 4일, 7일, 11일 및 15일과 1개월 및 4개월에 전화로 보고됨). 의료 서비스 제공자는 수술 후 14일(+/- 2일)에 납을 제거합니다. 14일차 이후 리드가 제거되면 자극기는 14일차에 꺼지고 이후에 제거됩니다. 연구가 완료되면 결과는 비기술적 언어를 사용하여 서면 형식으로 등록된 모든 피험자에게 전자 우편으로 또는 미국 우편 서비스를 통해 발송됩니다.

결과 측정(끝점). 우리는 신뢰도와 타당성이 확립되고 평가자 간 불일치가 최소화되었으며 세계보건기구(WHO)와 IMMPACT(Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials)에서 통증 관련 임상 시험에 권장하는 결과 측정을 선택했습니다. 합의문. 중요하게도 거의 모든 결과 측정은 NINDS(National Institute of Neurological Disorders and Stroke)의 공통 데이터 요소입니다. 종말점은 수술 후 0일(기준선), 1, 2, 3, 4, 7, 11, 15일과 1개월 및 4개월에 평가됩니다.

인구 통계 및 병력. 피험자는 연령, 성별, 키, 체중, 교육 수준, 고용 상태, 결혼 여부 및 미군 복무(예: 없음, 제대 , 활동적인). 또한, NINDS Medical, Family, Behavioral History, History of Disease/Injury Event, Prior and Concomitant Medications 하위 영역의 공통 데이터 요소를 기반으로 하는 병력이 수집되며 원래 부상의 메커니즘, 약물이 포함됩니다. (진통제 포함), 이전 수술 절차, 동반 질환, 대상 신경 분포의 기존 감각 결손, 통증에 대한 숫자 평가 척도로 측정된 수술 전 통증 수준(매일 최소, 평균, 최악 및 현재 포함), 해당되는 경우 근력(측정된 압력 변환기 포함). 또한 외상 후 스트레스 장애(PTSD)는 통증의 중증도와 관련이 있을 수 있으므로 군에서 검증된 PTSD 증상을 반영한 20개 항목의 자가 보고 척도인 PTSD 체크리스트(PCL-C)를 기준선으로 적용한다. , 재향 군인 및 민간인.

데이터 수집. 수술 당일의 많은 수술 데이터는 전자 건강 기록에서 추출되어 독립적인 연구 데이터 수집이 필요하지 않고 의료 서비스 제공에서 발생하는 데이터 수집을 활용합니다. 피험자의 인구통계학적, 외과적 및 경피적 PNS 관리 데이터는 인터넷을 통해 각 등록 센터에서 안전하고 비밀번호로 보호되고 암호화된 중앙 서버(RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio)로 업로드됩니다. 등록일(수술 후 0일) 이후의 모든 데이터 수집은 등록 센터에 관계없이 University of California San Diego에서 전화로 수집됩니다. 치료 그룹 배정에 가려진 직원이 모든 평가를 수행합니다.

UG3 계획 단계 특정 목표. 위에서 설명한 조사는 UG3 계획 단계의 두 가지 특정 목표를 달성할 것입니다.

특정 목표 1(UG3): 중등도에서 중증까지 고통스러운 외래 수술 후 경피적 PNS를 일반적이고 관례적인 오피오이드 기반 진통제와 비교하는 구현 단계(UH3) 다기관 임상 시험의 실행 가능성을 결정하고 프로토콜을 최적화합니다.

특정 목표 2(UG3): 일반적이고 관습적인 오피오이드 기반 진통제와 비교하여 중등도에서 중증의 고통스러운 외래 수술 후 통증 및 오피오이드 소비에 대한 경피적 PNS의 치료 효과를 추정합니다. 이를 통해 구현 단계(UH3)의 최종 다기관 임상 시험에 필요한 샘플 크기를 결정할 수 있습니다.

** 1차 종료점은 누적 오피오이드 소비량과 수술 후 처음 7일(1, 2, 3, 4일 데이터 수집) 내의 "평균" 일일 수술 통증 점수(숫자 평가 척도로 측정)의 평균값입니다. , 및 7). 경피적 PNS가 일반적이고 관례적인 진통제보다 우월하다고 주장하기 위해서는 위의 가설 1과 2 중 적어도 하나가 우수해야 하고 다른 하나는 우월하거나 적어도 열등하지 않아야 합니다.