Door echografie geleide stimulatie van percutane perifere zenuwen: een door het Ministerie van Defensie gefinancierde multicenter pilotstudie

Dit is een piloot- of haalbaarheidsstudie (aangeduid als UG3 door het Ministerie van Defensie) die een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde, parallelle arm proefstudie met menselijke proefpersonen zal zijn met twee specifieke doelstellingen:

Specifiek doel 1 (UG3): Vaststellen van de haalbaarheid en optimaliseren van het protocol van de uitvoeringsfase (UH3) multicenter klinische studie die percutane PNS zal vergelijken met gebruikelijke en gebruikelijke opioïde-gebaseerde analgesie na matig tot ernstig pijnlijke ambulante chirurgie.

Specifiek doel 2 (UG3): Schatting van het behandelingseffect van percutane PNS op pijn en opioïdenconsumptie na matig tot ernstig pijnlijke ambulante chirurgie in vergelijking met gebruikelijke en gebruikelijke opioïdengebaseerde analgesie. Dit zal het mogelijk maken om de vereiste steekproefomvang te bepalen van de definitieve multicenter klinische studie van de Implementatiefase (UH3).

Antropomorfe en demografische kenmerken, evenals baseline-eindpunten zullen worden geregistreerd/gemeten, waaronder een pijnscore op de plaats van de operatie met behulp van de Numeric Rating Scale (NRS, 0-10), sensorische tekorten (gemeten met von Frey-filamenten binnen de huiddistributie van de doelzenuw) en spierkracht (gemeten met een druktransducer).

Schouder • Rotator cuff reparatie Brachiale plexus trunks (lead & interscalene zenuwblokkade)

Knie • Reparatie van de voorste kruisband met een handtekening van de patella Femorale leiding en zenuwblokkade van het adductorkanaal

Voet of enkel • Hallux valguscorrectie of enkelartrodese/-artroplastiek Subgluteale ischiaslead en popliteale heupzenuwblokkade

Geïsoleerde geleidingsdraden worden ingebracht voorafgaand aan toediening van perifere zenuwblokkades. De plaatsen waar het lood is ingebracht, worden gereinigd met chloorhexidinegluconaat en isopropylalcohol en er wordt een steriel, gefenestreerd laken aangebracht. Voor het inbrengen van de lead wordt een draagbare echografie gecombineerd met een lineaire of gebogen array-transducer in een steriele hoes gebruikt. De doelzenuw wordt afgebeeld in een transversale dwarsdoorsnede (korte as) en een plaatselijk verdovende huidkwaddel die lateraal van de ultrasone transducer wordt opgetild.

Er worden een naald en een voorgeladen, monopolaire, spiraalvormig opgerolde, geïsoleerde lead (SPR Therapeutics, Cleveland, OH) ingebracht. Met behulp van een ultrasone benadering in het vlak wordt de naaldpunt naar de doelzenuw gebracht. De lead wordt vervolgens vastgemaakt aan een externe stimulator (SPR Therapeutics). Nauwkeurige plaatsing van de geleidingsdraad zal worden bevestigd met rapporten van proefpersonen over comfortabele gewaarwordingen op de plaats van de operatie zonder spiercontracties op te wekken.

Stimulatieparameters worden aangepast om de stimulatiedekking en het comfort te verbeteren. Zodra de optimale parameters zijn bepaald, wordt de naald over de lead teruggetrokken. De lead wordt met een steriel afsluitend verband op de huid bevestigd. De stimulator wordt ingesteld om een ​​reeks stroomstoten te leveren. Tijdens hun behandeling kunnen proefpersonen deze niveaus beheersen. De spierkracht wordt opnieuw getest met de stimulatorset voor de optimale instelling. De stimulator wordt verwijderd tot na de operatie.

Preoperatief, dag van de operatie. De proefpersonen zullen de gebruikelijke en gebruikelijke analgesie op basis van lokale anesthesie blijven ontvangen. Omdat percutane PNS geen sensorische blokkade veroorzaakt en daarom geen anesthesie biedt voor de chirurgische ingreep zelf, zullen we proefpersonen blijven voorzien van een preoperatieve enkelvoudige injectie op lokale anesthesie gebaseerde perifere zenuwblokkade (20 ml ropivacaïne 0,5% met epinefrine 1 :400.000). Bovendien mogen chirurgen het operatiegebied infiltreren met plaatselijke verdoving.

Behandelgroeptoewijzing (randomisatie). Proefpersonen zullen pas aan een behandeling worden toegewezen na bevestiging van het succesvol inbrengen van elektrische leidingen en het starten van de chirurgische procedure; en zal worden gerandomiseerd naar een van de twee mogelijke behandelingsgroepen:

1. Stroom geleverd via de elektrische kabel(s) [experimentele groep]
2. Geen stroom geleverd via de elektrische kabel(s) [Besturingsgroep]

Randomisatie zal worden gestratificeerd per instelling en anatomische leadlocatie in een verhouding van 1:1 en in willekeurig gekozen blokgroottes. De toewijzing van de behandelgroep zal worden overgebracht naar de inschrijvingssites via hetzelfde beveiligde webgebaseerde systeem (RedCap) dat wordt gebruikt om alle post-interventie-eindpunten te verzamelen en te verzamelen. Stimulatoren kunnen worden geprogrammeerd om ofwel (1) elektrische stroom door te laten; of, (2) geen elektrische stroom doorgeven. Belangrijk is dat deze 2 modi (actief en schijn) qua uiterlijk niet van elkaar te onderscheiden zijn, en daarom zullen onderzoekers, proefpersonen en al het klinische personeel worden gemaskeerd voor de toewijzing van de behandelgroep, met als enige uitzondering de ontmaskerde persoon die de stimulator programmeert die geen contact zal hebben met het onderwerp na randomisatie.

Proefpersonen zullen worden geïnformeerd dat patiënten tijdens postoperatieve actieve behandeling met elektrische stroom vaak niet altijd de gewaarwordingen ervaren tijdens preoperatieve plaatsing van de geleidingsdraad en zodra de juiste plaatsing is bevestigd met comfortabele gewaarwordingen, kunnen therapeutische niveaus van stimulatie worden afgegeven onder de drempelwaarde (onder de vereiste intensiteit). voor sensatie en toch verlichting bieden, wat feitelijk/nauwkeurig is). Dit protocol zorgt voor een gerandomiseerde, dubbel/drievoudig gemaskeerde, sham/placebo-gecontroleerde studie. Voor de haalbaarheidsstudie (UG3) zal ontmaskering plaatsvinden 2 weken na de operatie om zo nodig protocolherzieningen mogelijk te maken ("dubbel gemaskeerd" tijdens de initiële gegevensverzameling). Voor de definitieve pragmatische klinische studie (UH3) daarentegen zal de ontmaskering pas plaatsvinden als de statistische analyse voor het gehele onderzoek is voltooid ("drievoudig gemaskeerd").

Intraoperatieve cursus. De primaire chirurgische verdoving is een algemene verdoving, spinale verdoving (bupivacaïne) of exclusief de preoperatieve enkelvoudige injectie perifere zenuwblokkade. Anesthetica die ook pijnstillers zijn, zoals ketamine, zullen niet worden gebruikt: de enige toegestane pijnstiller is intraveneus fentanyl, wat minimaal zal zijn, aangezien alle proefpersonen vlak voor de operatie een perifere zenuwblokkade met één injectie krijgen.

Postoperatief verloop. In de verkoeverkamer na de operatie worden de stimulatoren aan de snoeren vastgemaakt en geactiveerd, gevolgd door een eindpuntbeoordeling. Proefpersonen die een spinale anesthesie hebben gehad, zullen eindpunten hebben geregistreerd na spinale resolutie. De farmacologische analgetische vereisten van de operatiekamer en de verkoeverkamer zullen worden geregistreerd.

Voorafgaand aan het ontslag krijgen proefpersonen en hun verzorgers mondelinge en schriftelijke instructies voor de stimulator/lead en zijn de telefoon- en semafoonnummers van een lokale onderzoeker te allen tijde beschikbaar. Onderwerpen worden naar huis ontslagen met hun leads in situ. Onderwerpen zullen ook worden ontslagen met een recept voor een orale opioïde met onmiddellijke afgifte. Er wordt telefonisch contact opgenomen met de proefpersonen voor het verzamelen van het eindpunt (pijn en gebruik van pijnstillers worden telefonisch gerapporteerd op postoperatieve dagen 1, 2, 3, 4, 7, 11 en 15, evenals maanden 1 en 4). Loodverwijdering vindt plaats op postoperatieve dag 14 (+/- 2 dagen) door zorgverleners. Als de lead na dag 14 wordt verwijderd, wordt de stimulator op dag 14 uitgeschakeld en vervolgens verwijderd. Na voltooiing van de studie worden de resultaten elektronisch of door de United States Postal Service naar alle ingeschreven proefpersonen gemaild in schriftelijke vorm in niet-technische taal.

Uitkomstmetingen (eindpunten). We hebben uitkomstmaten geselecteerd die betrouwbaarheid en validiteit hebben vastgesteld, met minimale interbeoordelaarsdiscordantie, en worden aanbevolen voor pijngerelateerde klinische onderzoeken door de Wereldgezondheidsorganisatie en het Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT) consensusverklaring. Belangrijk is dat bijna alle uitkomstmaten gemeenschappelijke gegevenselementen zijn van het National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Eindpunten worden geëvalueerd op postoperatieve dag 0 (baseline), 1, 2, 3, 4, 7, 11 en 15, evenals maand 1 en 4).

Demografische en medische geschiedenis. Proefpersonen zullen demografische en antropomorfe gegevens laten verzamelen op basis van het NINDS-casusrapportformulier Algemene kern- en demografische modules en richtlijnen, waaronder leeftijd, geslacht, lengte, gewicht, opleidingsniveau, werkstatus, burgerlijke staat en Amerikaanse militaire dienst (bijv. geen, ontslagen , actief). Daarnaast zal de medische geschiedenis op basis van de gemeenschappelijke gegevenselementen van de NINDS Medical, Family, Behavioral History, History of Disease/Injury Event, en Prior and Concomitant Medications Sub-Domeinen worden verzameld, inclusief het mechanisme van oorspronkelijke verwonding, medicatie (inclusief analgetica), eerdere chirurgische procedures, comorbiditeit, bestaande sensorische tekorten van de doelzenuwdistributie, preoperatieve pijnniveaus gemeten op een numerieke beoordelingsschaal voor pijn (inclusief dagelijkse minste, gemiddelde, ergste en huidige) en spierkracht indien van toepassing (gemeten met een drukopnemer). Aangezien posttraumatische stressstoornis (PTSS) geassocieerd kan zijn met de ernst van de pijn, zullen we bovendien bij baseline de PTSD-checklist (PCL-C) toepassen, een zelfrapportagemaatstaf van 20 items die de symptomen van PTSS weergeeft en die is gevalideerd in het leger. , veteranen en burgerbevolking.

Gegevensverzameling. Veel van de chirurgische gegevens van de dag van de operatie zullen worden geëxtraheerd uit elektronische medische dossiers om gebruik te maken van de gegevensverzameling die plaatsvindt in de gezondheidszorg, in plaats van het verzamelen van onafhankelijke onderzoeksgegevens. Demografische, chirurgische en percutane PNS-administratiegegevens van de proefpersoon zullen vanuit elk inschrijvingscentrum via internet worden geüpload naar een beveiligde, met een wachtwoord beveiligde, gecodeerde centrale server (RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio). Alle gegevensverzameling na de dag van inschrijving (postoperatieve dag 0) - ongeacht het inschrijvingscentrum - wordt telefonisch verzameld bij de University of California San Diego. Medewerkers die zijn gemaskeerd voor de toewijzing van de behandelgroep, voeren alle beoordelingen uit.

Specifieke doelstellingen van de UG3-planningsfase. Het hierboven beschreven onderzoek zal de twee specifieke doelstellingen van de UG3-planningsfase verwezenlijken:

Specifiek doel 1 (UG3): Vaststellen van de haalbaarheid en optimaliseren van het protocol van de uitvoeringsfase (UH3) multicenter klinische studie die percutane PNS zal vergelijken met gebruikelijke en gebruikelijke opioïde-gebaseerde analgesie na matig tot ernstig pijnlijke ambulante chirurgie.

Specifiek doel 2 (UG3): Schatting van het behandelingseffect van percutane PNS op pijn en opioïdenconsumptie na matig tot ernstig pijnlijke ambulante chirurgie in vergelijking met gebruikelijke en gebruikelijke opioïdengebaseerde analgesie. Dit zal het mogelijk maken om de vereiste steekproefomvang te bepalen van de definitieve multicenter klinische studie van de Implementatiefase (UH3).

** De primaire eindpunten zijn de cumulatieve opioïdenconsumptie en de gemiddelde waarde van de "gemiddelde" dagelijkse chirurgische pijnscores (gemeten met een numerieke beoordelingsschaal) binnen de eerste 7 dagen na de operatie (gegevens verzameld op dag 1, 2, 3, 4 , en 7). Om te beweren dat percutane PZS superieur is aan gebruikelijke en gebruikelijke analgesie, moet ten minste één van hypothese 1 en 2 hierboven superieur zijn, terwijl de andere superieur of op zijn minst niet-inferieur is.