Przezskórna stymulacja nerwów obwodowych pod kontrolą ultradźwięków: wieloośrodkowe badanie pilotażowe finansowane przez Departament Obrony

Jest to badanie pilotażowe lub studium wykonalności (oznaczone jako UG3 przez Departament Obrony), które będzie randomizowanym, podwójnie zamaskowanym, kontrolowanym placebo, badaniem pilotażowym na ludziach z równoległymi ramionami, z dwoma celami szczegółowymi:

Cel szczegółowy 1 (UG3): Określenie wykonalności i optymalizacja protokołu wieloośrodkowego badania klinicznego fazy wdrożenia (UH3), w którym porównane zostanie przezskórne PNS ze zwykłą i zwyczajową analgezją opartą na opioidach po średnio- lub bardzo bolesnych operacjach ambulatoryjnych.

Cel szczegółowy 2 (UG3): Oszacowanie wpływu leczenia przezskórnego PNS na ból i zużycie opioidów po średnio- lub bardzo bolesnych operacjach ambulatoryjnych w porównaniu ze zwykłą i zwyczajową analgezją opartą na opioidach. Pozwoli to na określenie wymaganej liczebności próby ostatecznego wieloośrodkowego badania klinicznego Fazy Wdrożeniowej (UH3).

Zostaną zarejestrowane/zmierzone cechy antropomorficzne i demograficzne, jak również wyjściowe punkty końcowe, w tym punktacja bólu w miejscu zabiegu chirurgicznego przy użyciu Numerycznej Skali Oceny (NRS, 0-10), deficyty czucia (mierzone za pomocą włókien von Freya w skórnym rozmieszczeniu nerwu docelowego) oraz siły mięśniowej (mierzonej przetwornikiem ciśnienia).

Bark • Naprawa stożka rotatorów Pnie splotu ramiennego (blokada nerwu ołowiowego i międzykostnego)

Kolano • Naprawa więzadła krzyżowego przedniego z autografem rzepki Blokada nerwu kanału udowego i przywodziciela

Stopa lub staw skokowy • Korekcja palucha koślawego lub Artrodeza/artroplastyka stawu skokowego Podpośladkowa elektroda kulszowa i blokada nerwu kulszowego podkolanowego

Izolowane elektrody zostaną wprowadzone przed podaniem blokady nerwów obwodowych. Miejsca wprowadzenia ołowiu zostaną oczyszczone glukonianem chlorheksydyny i alkoholem izopropylowym, a następnie nałożona sterylna serweta z okienkami. Do wprowadzenia elektrody zostanie użyte przenośne urządzenie ultrasonograficzne połączone z głowicą liniową lub zakrzywioną w sterylnym rękawie. Docelowy nerw zostanie zobrazowany w przekroju poprzecznym (oś krótka) i miejscowo znieczulony bąbel skórny uniesiony poprzecznie do głowicy ultradźwiękowej.

Zostanie wprowadzona igła i wstępnie obciążona, monopolarna, spiralnie zwinięta, izolowana elektroda (SPR Therapeutics, Cleveland, OH). Wykorzystując podejście ultradźwiękowe w płaszczyźnie, końcówka igły zostanie przesunięta do nerwu docelowego. Następnie elektroda zostanie podłączona do zewnętrznego stymulatora (SPR Therapeutics). Dokładne umieszczenie elektrody zostanie potwierdzone raportami pacjentów dotyczącymi komfortowych odczuć w miejscu zabiegu chirurgicznego bez wywoływania skurczów mięśni.

Parametry stymulacji zostaną dostosowane w celu poprawy zasięgu i komfortu stymulacji. Po ustaleniu optymalnych parametrów igła zostanie wycofana nad elektrodą. Elektroda zostanie przymocowana do skóry sterylnym opatrunkiem okluzyjnym. Stymulator zostanie ustawiony na dostarczanie zakresu prądów. Podczas leczenia pacjenci mogą kontrolować te poziomy. Siła mięśni zostanie ponownie sprawdzona ze stymulatorem ustawionym na optymalne ustawienie. Stymulator zostanie usunięty do czasu zakończenia operacji.

Przedoperacyjnie, dzień operacji. Pacjenci będą nadal otrzymywać zwykłe i zwyczajowe środki przeciwbólowe oparte na znieczuleniu miejscowym. Ponieważ przezskórny PNS nie wywołuje blokady czucia, a zatem nie zapewnia znieczulenia podczas samego zabiegu chirurgicznego, będziemy nadal podawać pacjentom przedoperacyjną blokadę nerwów obwodowych w postaci pojedynczego wstrzyknięcia miejscowego znieczulenia (20 ml 0,5% ropiwakainy z adrenaliną 1 :400 000). Ponadto chirurdzy będą mogli infiltrować pole operacyjne środkiem miejscowo znieczulającym.

Przydział do grupy terapeutycznej (randomizacja). Pacjenci zostaną przydzieleni do leczenia dopiero po potwierdzeniu pomyślnego wprowadzenia elektrod elektrycznych i rozpoczęciu zabiegu chirurgicznego; i zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch możliwych grup terapeutycznych:

1. Prąd dostarczany przez przewody elektryczne [Grupa eksperymentalna]
2. Brak przepływu prądu przez przewody elektryczne [Grupa kontrolna]

Randomizacja zostanie podzielona na warstwy według instytucji i anatomicznej lokalizacji elektrody w stosunku 1:1 iw losowo wybranych rozmiarach bloków. Przydział grupy leczenia zostanie przekazany do miejsc rejestracji za pośrednictwem tego samego bezpiecznego systemu internetowego (RedCap), który jest używany do gromadzenia i zestawiania wszystkich punktów końcowych po interwencji. Stymulatory można zaprogramować tak, aby (1) przepuszczały prąd elektryczny; lub (2) nie przepuszczają prądu elektrycznego. Co ważne, te 2 tryby (aktywny i pozorowany) są nie do odróżnienia pod względem wyglądu, dlatego badacze, badani i cały personel kliniczny będą zamaskowani w celu przypisania do grupy terapeutycznej, z jedynym wyjątkiem będącym zdemaskowaną osobą, która programuje stymulator, i która nie będzie miała kontaktu z pacjentem po randomizacji.

Osoby badane zostaną poinformowane, że często podczas pooperacyjnego aktywnego leczenia prądem elektrycznym pacjenci nie zawsze mają odczucia odczuwane podczas przedoperacyjnego zakładania elektrody, a po potwierdzeniu prawidłowego umieszczenia elektrody komfortowymi odczuciami, terapeutyczne poziomy stymulacji mogą być dostarczane poniżej progu (poniżej wymaganej intensywności dla sensacji i nadal zapewniają ulgę, co jest zgodne z faktami/dokładne). Protokół ten zapewni randomizowaną, podwójnie/potrójnie maskowaną, pozorowaną/kontrolowaną próbę placebo. W przypadku studium wykonalności (UG3) demaskowanie nastąpi 2 tygodnie po operacji, aby umożliwić ewentualne zmiany w protokole („podwójne maskowanie” podczas wstępnego zbierania danych). Natomiast w ostatecznym pragmatycznym badaniu klinicznym (UH3) demaskowanie nie nastąpi, dopóki analiza statystyczna całego badania nie zostanie zakończona (określana jako „potrójne maskowanie”).

Kurs śródoperacyjny. Podstawowym znieczuleniem chirurgicznym będzie środek znieczulający ogólny, znieczulenie podpajęczynówkowe (bupiwakaina) lub wyłącznie przedoperacyjna blokada nerwów obwodowych w pojedynczym wstrzyknięciu. Nie będą stosowane środki znieczulające, które są również środkami przeciwbólowymi, takimi jak ketamina: jedynym dozwolonym środkiem przeciwbólowym będzie dożylny fentanyl, którego ilość będzie minimalna, ponieważ wszyscy uczestnicy otrzymają pojedynczą blokadę nerwów obwodowych bezpośrednio przed operacją.

Przebieg pooperacyjny. W sali pooperacyjnej stymulatory zostaną podłączone do elektrod i aktywowane, po czym nastąpi ocena punktu końcowego. Pacjenci, którzy mieli znieczulenie podpajęczynówkowe, będą mieli zapisane punkty końcowe po ustąpieniu rdzenia kręgowego. Rejestrowane będą farmakologiczne wymagania przeciwbólowe sali operacyjnej i pooperacyjnej.

Przed wypisem badani i ich opiekunowie otrzymają ustne i pisemne instrukcje dotyczące stymulatora/przewodu oraz numery telefonu i pagera lokalnego badacza dostępnego przez cały czas. Badani zostaną wypisani do domu z przewodami na miejscu. Pacjenci będą również wypisywani z receptą na doustny opioid o natychmiastowym uwalnianiu. Pacjenci będą kontaktowani telefonicznie w celu zebrania punktów końcowych (ból i zużycie środków przeciwbólowych będą zgłaszane telefonicznie w dniach 1, 2, 3, 4, 7, 11 i 15 oraz w 1 i 4 miesiącu po operacji). Usunięcie ołowiu nastąpi w 14. dniu po operacji (+/- 2 dni) przez pracowników służby zdrowia. Jeśli elektroda zostanie usunięta po dniu 14, stymulator zostanie wyłączony w dniu 14, a następnie usunięty. Po zakończeniu badania wyniki zostaną przesłane pocztą elektroniczną lub za pośrednictwem Poczty Stanów Zjednoczonych do wszystkich zapisanych osób w formie pisemnej przy użyciu języka nietechnicznego.

Pomiary wyników (punkty końcowe). Wybraliśmy miary wyników, które mają ustaloną wiarygodność i trafność, z minimalną niezgodnością między oceniającymi i są zalecane do badań klinicznych związanych z bólem przez Światową Organizację Zdrowia i Inicjatywę dotyczącą metod, pomiarów i oceny bólu w badaniach klinicznych (IMMPACT) oświadczenie konsensusu. Co ważne, prawie wszystkie miary wyników są wspólnymi elementami danych z Narodowego Instytutu Zaburzeń Neurologicznych i Udarów (NINDS). Punkty końcowe zostaną ocenione w dniach 0 po operacji (linia wyjściowa), 1, 2, 3, 4, 7, 11 i 15 oraz w 1 i 4 miesiącu).

Historia demograficzna i medyczna. Uczestnicy będą mieli zebrane dane demograficzne i antropomorficzne w oparciu o raport przypadku NINDS z ogólnych podstawowych modułów i modułów demograficznych oraz wytycznych, w tym wiek, płeć, wzrost, wagę, poziom wykształcenia, status zatrudnienia, stan cywilny i służbę wojskową USA (np. , aktywny). Ponadto gromadzona będzie historia medyczna oparta na wspólnych elementach danych poddomen NINDS: medyczna, rodzinna, behawioralna, historia choroby/zdarzenia urazu oraz wcześniejszych i współistniejących leków, obejmująca mechanizm pierwotnego urazu, leki (w tym leki przeciwbólowe), wcześniejsze zabiegi chirurgiczne, choroby współistniejące, istniejące deficyty czucia docelowego rozmieszczenia nerwów, przedoperacyjne nasilenie bólu mierzone na Numerycznej Skali Oceny bólu (w tym dzienny najmniejszy, średni, najgorszy i aktualny) oraz siłę mięśni, jeśli dotyczy (mierzona z przetwornikiem ciśnienia). Ponadto, ponieważ zespół stresu pourazowego (PTSD) może być związany z nasileniem bólu, na początku zastosujemy listę kontrolną PTSD (PCL-C), składającą się z 20 pozycji samoocenę odzwierciedlającą objawy PTSD, zatwierdzoną w wojsku , weteranów i ludności cywilnej.

Zbieranie danych. Wiele danych chirurgicznych z dnia operacji zostanie wyodrębnionych z elektronicznej dokumentacji medycznej, aby wykorzystać gromadzenie danych, które ma miejsce w ramach świadczenia opieki zdrowotnej, zamiast wymagać gromadzenia danych z niezależnych badań. Dane demograficzne, chirurgiczne i przezskórne pacjenta dotyczące podawania PNS zostaną przesłane z każdego ośrodka rejestrującego przez Internet na bezpieczny, chroniony hasłem, zaszyfrowany serwer centralny (RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio). Wszystkie dane zbierane po dniu rejestracji (dzień 0 po operacji) — niezależnie od ośrodka rejestracji — zostaną zebrane telefonicznie z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Diego. Personel zamaskowany do przypisania do grupy terapeutycznej przeprowadzi wszystkie oceny.

Cele szczegółowe fazy planowania UG3. Opisane powyżej badanie pozwoli osiągnąć dwa cele szczegółowe fazy planowania UG3:

Cel szczegółowy 1 (UG3): Określenie wykonalności i optymalizacja protokołu wieloośrodkowego badania klinicznego fazy wdrożenia (UH3), w którym porównane zostanie przezskórne PNS ze zwykłą i zwyczajową analgezją opartą na opioidach po średnio- lub bardzo bolesnych operacjach ambulatoryjnych.

Cel szczegółowy 2 (UG3): Oszacowanie wpływu leczenia przezskórnego PNS na ból i zużycie opioidów po średnio- lub bardzo bolesnych operacjach ambulatoryjnych w porównaniu ze zwykłą i zwyczajową analgezją opartą na opioidach. Pozwoli to na określenie wymaganej liczebności próby ostatecznego wieloośrodkowego badania klinicznego Fazy Wdrożeniowej (UH3).

** Pierwszorzędowymi punktami końcowymi będą skumulowane spożycie opioidów i średnia wartość „średniej” dziennej punktacji bólu chirurgicznego (mierzonej numeryczną skalą ocen) w ciągu pierwszych 7 dni po operacji (dane zebrane w dniach 1, 2, 3, 4 i 7). Aby twierdzić, że przezskórny PNS jest lepszy od zwykłej i zwyczajowej analgezji, co najmniej jedna z powyższych Hipotez 1 i 2 musi być lepsza, podczas gdy druga albo lepsza, albo co najmniej nie gorsza.