Ultraääniohjattu perkutaaninen ääreishermostimulaatio: puolustusministeriön rahoittama monikeskuspilottitutkimus

Tämä on pilotti- tai toteutettavuustutkimus (puolustusministeriön nimeämä UG3), joka on satunnaistettu, kaksoisnaamioinen, lumekontrolloitu, rinnakkaiskäsittelevä, ihmisillä suoritettu pilottitutkimus, jolla on kaksi erityistä tavoitetta:

Erityinen tavoite 1 (UG3): Määrittää toteutettavuus ja optimoida kliinisen täytäntöönpanovaiheen (UH3) monikeskustutkimuksen protokolla, jossa verrataan perkutaanista PNS:tä tavanomaiseen ja tavanomaiseen opioidipohjaiseen analgesiaan keskivaikean tai vaikeasti kipeän ambulatorisen leikkauksen jälkeen.

Erityinen tavoite 2 (UG3): Arvioida perkutaanisen PNS:n hoidon vaikutus kipuun ja opioidien kulutukseen kohtalaisesta tai vaikeasta kivuliasta ambulatorisen leikkauksen jälkeen verrattuna tavanomaiseen ja tavanomaiseen opioidipohjaiseen analgesiaan. Tämä mahdollistaa toteutusvaiheen lopullisen monikeskuskliinisen tutkimuksen (UH3) vaaditun otoskoon määrittämisen.

Antropomorfiset ja demografiset ominaisuudet sekä lähtötilanteen päätepisteet tallennetaan/mitataan, mukaan lukien kipupisteet leikkauskohdassa käyttämällä numeerista arviointiasteikkoa (NRS, 0-10), aistivajeet (mitataan von Frey-filamenteilla ihon jakauman sisällä) kohdehermo) ja lihasvoima (mitattu paineanturilla).

Olkapää • Kiertäjämansetti Brachial plexus -runkojen korjaus (lyijy- ja interscalene-hermotukos)

Polvi • Eturistisiteen korjaus polvilumpion nimikirjoituksella Femoraalinen johto & Adductor canal hermotukos

Jalka tai nilkka • Hallux valgus -korjaus tai nilkan artrodeesi/nivelleikkaus Subgluteaalinen iskiasjohto ja lantion iskiashermon tukos

Eristetyt johdot asetetaan ennen ääreishermoston antoa. Lyijyn kiinnityskohdat puhdistetaan klooriheksidiiniglukonaatilla ja isopropyylialkoholilla, ja päälle laitetaan steriili, päällystetty liina. Johdon asettamiseen käytetään kannettavaa ultraäänilaitetta, joka on yhdistetty joko lineaariseen tai kaarevaan ryhmäanturiin steriilissä holkissa. Kohdehermo kuvataan poikkileikkauskuvassa (lyhyt akseli) ja paikallispuudutettava ihon naaras nostetaan sivusuunnassa ultraäänianturiin nähden.

Neula ja esiladattu, yksinapainen, kierteisesti kierretty, eristetty johto (SPR Therapeutics, Cleveland, OH) asetetaan. Tasossa olevalla ultraäänimenetelmällä neulan kärki viedään kohdehermoon. Johdin kiinnitetään tämän jälkeen ulkoiseen stimulaattoriin (SPR Therapeutics). Tarkka lyijyn sijoittelu varmistetaan koehenkilöiden kertomilla miellyttävästä tuntemuksesta leikkauskohdassa aiheuttamatta lihassupistuksia.

Stimulaatioparametreja säädetään stimulaation kattavuuden ja mukavuuden parantamiseksi. Kun optimaaliset parametrit on määritetty, neula vedetään johdon yli. Johdin kiinnitetään ihoon steriilillä okklusiivisella sidoksella. Stimulaattori asetetaan toimittamaan erilaisia ​​virtoja. Hoidon aikana kohteet voivat hallita näitä tasoja. Lihasvoimaa testataan jälleen stimulaattorilla, joka on asetettu optimaaliseen asetukseen. Stimulaattori poistetaan leikkauksen jälkeen.

Ennen leikkausta, leikkauspäivä. Koehenkilöt saavat edelleen tavallista ja tavanomaista paikallispuudutukseen perustuvaa analgesiaa. Koska perkutaaninen PNS ei aiheuta sensorista salpausta eikä siksi anna anestesiaa itse kirurgiseen toimenpiteeseen, jatkamme koehenkilöille ennen leikkausta kertainjektiona paikallispuudutukseen perustuvaa ääreishermosalkattua (20 ml ropivakaiinia 0,5 % epinefriini 1:n kanssa :400 000). Lisäksi kirurgit saavat tunkeutua leikkausalueelle paikallispuudutuksella.

Hoitoryhmämääräys (satunnaistaminen). Koehenkilöt määrätään hoitoon vasta sen jälkeen, kun on varmistettu onnistuneesti kytketyt sähköjohdot ja kirurginen toimenpide; ja satunnaistetaan johonkin kahdesta mahdollisesta hoitoryhmästä:

1. Virta toimitetaan sähköjohtojen kautta [Kokeellinen ryhmä]
2. Sähköjohtojen kautta ei toimitettu virtaa [Ohjausryhmä]

Satunnaistaminen ositetaan laitoksen ja anatomisen johdon sijainnin mukaan suhteessa 1:1 ja satunnaisesti valittuihin lohkokokoihin. Hoitoryhmämääräys välitetään ilmoittautuneille sivustoille saman suojatun verkkopohjaisen järjestelmän (RedCap) kautta, jota käytetään kaikkien toimenpiteiden jälkeisten päätepisteiden keräämiseen ja kokoamiseen. Stimulaattorit pystyvät ohjelmoimaan joko (1) kulkemaan sähkövirran läpi; tai (2) ei läpäise sähkövirtaa. Tärkeää on, että näitä kahta tilaa (aktiivinen ja näennäinen) ei voi erottaa ulkonäöltään, ja siksi tutkijat, koehenkilöt ja koko kliininen henkilökunta ovat naamioituneita hoitoryhmätehtäviin, ainoana poikkeuksena on naamioitumaton henkilö, joka ohjelmoi stimulaattorin ja jolla ei ole yhteyttä. kohteen kanssa satunnaistamisen jälkeen.

Koehenkilöille kerrotaan, että leikkauksen jälkeisen aktiivisen sähkövirran hoidon aikana potilailla ei aina ole niitä tuntemuksia, joita koettiin ennen leikkausta johtimen sijoittelussa, ja kun oikea sijoitus varmistetaan mukavilla tunteilla, terapeuttista stimulaatiotasoa voidaan antaa kynnyksen alapuolella (alle vaaditun intensiteetin). tunnetta ja silti tarjota helpotusta, mikä on tosiasia/tarkka). Tämä protokolla varmistaa satunnaistetun, kaksois-/kolminkertaisesti peitetyn, vale-/plasebokontrolloidun kokeen. Toteutettavuustutkimuksessa (UG3) maskin paljastaminen tapahtuu 2 viikkoa leikkauksen jälkeen, jotta protokollaa voidaan tarvittaessa tarkistaa ("kaksoisnaamio" alkuperäisen tiedonkeruun aikana). Sitä vastoin lopullisessa pragmaattisessa kliinisessä tutkimuksessa (UH3) paljastamista ei tapahdu ennen kuin koko tutkimuksen tilastollinen analyysi on valmis (kutsutaan "kolminkertaiseksi maskatuksi").

Intraoperatiivinen kurssi. Ensisijainen kirurginen anestesia on yleisanestesia, spinaalipuudutus (bupivakaiini) tai yksinomaan leikkausta edeltävä kertainjektio ääreishermon salpaus. Anestesia-aineita, jotka ovat myös kipulääkkeitä, kuten ketamiinia, ei käytetä: ainoa sallittu kipulääke on suonensisäinen fentanyyli, joka on minimaalista, koska kaikki koehenkilöt saavat kertainjektion ääreishermosalpauksen välittömästi ennen leikkausta.

Leikkauksen jälkeinen kurssi. Leikkauksen jälkeisessä toipumishuoneessa stimulaattorit kiinnitetään johtimiin ja aktivoidaan, minkä jälkeen suoritetaan päätepisteiden arviointi. Koehenkilöille, joilla oli spinaalipuudutus, päätepisteet kirjataan selkärangan eron jälkeen. Leikkaus- ja kuntoutushuoneen farmakologiset analgeettiset vaatimukset kirjataan.

Ennen kotiuttamista koehenkilöille ja heidän huoltajilleen annetaan suulliset ja kirjalliset stimulaattori-/johtoohjeet sekä paikallisen tutkijan puhelin- ja hakunumerot, jotka ovat aina saatavilla. Koehenkilöt kotiutetaan johtojensä kanssa paikan päällä. Koehenkilöt kotiutetaan myös välittömästi vapautuvaa oraalista opioidia koskevalla reseptillä. Koehenkilöihin ollaan yhteydessä puhelimitse päätepisteiden keräämistä varten (kipu- ja kipulääkkeiden kulutuksesta ilmoitetaan puhelimitse leikkauksen jälkeisinä päivinä 1, 2, 3, 4, 7, 11 ja 15 sekä kuukausina 1 ja 4). Terveydenhuollon tarjoajat poistavat lyijyn 14. jälkeisenä päivänä (+/- 2 päivää). Jos johto poistetaan 14. päivän jälkeen, stimulaattori sammutetaan päivänä 14 ja poistetaan myöhemmin. Tutkimuksen päätyttyä tulokset postitetaan sähköisesti tai Yhdysvaltain postilaitoksen toimesta kaikille ilmoittautuneille kirjallisessa muodossa käyttäen ei-teknistä kieltä.

Tulosmittaukset (päätepisteet). Olemme valinneet tulosmittauksia, jotka ovat osoittautuneet luotettaviksi ja päteviksi, ja joiden arvioijien välinen ero on minimaalinen, ja joita Maailman terveysjärjestö suosittelee kipuun liittyviin kliinisiin tutkimuksiin ja Initiative on Methods, Measurement and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT) konsensuslausunto. Tärkeää on, että lähes kaikki tulosmittaukset ovat yleisiä tietoelementtejä National Institute of Neurological Disorders and Stroke -instituutista (NINDS). Päätepisteet arvioidaan leikkauksen jälkeisinä päivinä 0 (perustaso), 1, 2, 3, 4, 7, 11 ja 15 sekä kuukausina 1 ja 4).

Väestöhistoria ja sairaushistoria. Koehenkilöillä on NINDS-tapausraporttilomakkeen yleisten ydin- ja demografisten moduulien ja ohjeiden perusteella kerättyjä demografisia ja antropomorfisia tietoja, mukaan lukien ikä, sukupuoli, pituus, paino, koulutustaso, työllisyystilanne, siviilisääty ja Yhdysvaltain asepalvelus (esim. ei mitään, irtisanottu). , aktiivinen). Lisäksi kerätään NINDS:n lääketieteen, perheen, käyttäytymishistorian, sairauden/vamman historian sekä aikaisemmat ja samanaikaiset lääkkeet -aliverkkotunnusten yhteisiin tietoelementteihin perustuva sairaushistoria, joka sisältää alkuperäisen vamman mekanismin, lääkkeet. (mukaan lukien kipulääkkeet), aiemmat kirurgiset toimenpiteet, liitännäissairaudet, kohdehermojakauman olemassa olevat aistivajeet, leikkausta edeltävät kiputasot mitattuna numeerisella kivun arviointiasteikolla (mukaan lukien päivittäinen pienin, keskiarvo, pahin ja nykyinen) ja tarvittaessa lihasvoima (mitattu) paineanturin kanssa). Lisäksi, koska posttraumaattinen stressihäiriö (PTSD) saattaa liittyä kivun vaikeusasteeseen, käytämme lähtötilanteessa PTSD-tarkistuslistaa (PCL-C), 20 kohdan itseraportointia, joka kuvastaa armeijassa validoituja PTSD-oireita. , veteraanit ja siviiliväestö.

Tiedonkeruu. Suurin osa leikkauspäivän kirurgisista tiedoista poimitaan sähköisistä terveystiedoista, jotta voidaan hyödyntää terveydenhuollon toimittamisessa tapahtuvaa tiedonkeruuta sen sijaan, että vaadittaisiin riippumatonta tutkimustietojen keräämistä. Kohteen demografiset, kirurgiset ja perkutaaniset PNS-hallinnointitiedot ladataan kustakin ilmoittautumiskeskuksesta Internetin kautta suojattuun, salasanalla suojattuun, salattuun keskuspalvelimeen (RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio). Kaikki ilmoittautumispäivää (leikkauksen jälkeinen päivä 0) seuraavan tiedonkeruun - ilmoittautumiskeskuksesta riippumatta - kerätään puhelimitse Kalifornian yliopistosta San Diegosta. Hoitoryhmän tehtävään naamioitunut henkilökunta suorittaa kaikki arvioinnit.

UG3:n suunnitteluvaiheen erityistavoitteet. Yllä kuvattu tutkimus saavuttaa UG3-suunnitteluvaiheen kaksi erityistä tavoitetta:

Erityinen tavoite 1 (UG3): Määrittää toteutettavuus ja optimoida kliinisen täytäntöönpanovaiheen (UH3) monikeskustutkimuksen protokolla, jossa verrataan perkutaanista PNS:tä tavanomaiseen ja tavanomaiseen opioidipohjaiseen analgesiaan keskivaikean tai vaikeasti kipeän ambulatorisen leikkauksen jälkeen.

Erityinen tavoite 2 (UG3): Arvioida perkutaanisen PNS:n hoidon vaikutus kipuun ja opioidien kulutukseen kohtalaisesta tai vaikeasta kivuliasta ambulatorisen leikkauksen jälkeen verrattuna tavanomaiseen ja tavanomaiseen opioidipohjaiseen analgesiaan. Tämä mahdollistaa toteutusvaiheen lopullisen monikeskuskliinisen tutkimuksen (UH3) vaaditun otoskoon määrittämisen.

** Ensisijaiset päätepisteet ovat kumulatiivinen opioidien kulutus ja "keskimääräisten" päivittäisten kirurgisten kipupisteiden keskiarvo (mitattuna numeerisella arviointiasteikolla) ensimmäisen 7 päivän aikana leikkauksen jälkeen (tiedot kerätty päivät 1, 2, 3, 4 ja 7). Jotta voitaisiin väittää, että perkutaaninen PNS on parempi kuin tavallinen ja tavallinen analgesia, vähintään yhden edellä olevista hypoteeseista 1 ja 2 on oltava parempi, kun taas toisen joko ylivoimainen tai ainakin ei-inferior.