Stimolazione percutanea dei nervi percutanei guidata da ultrasuoni: uno studio pilota multicentrico finanziato dal Dipartimento della Difesa

Questo è uno studio pilota o di fattibilità (designato come UG3 dal Dipartimento della Difesa) che sarà uno studio pilota randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, a bracci paralleli, su soggetti umani con due obiettivi specifici:

Obiettivo specifico 1 (UG3): determinare la fattibilità e ottimizzare il protocollo della sperimentazione clinica multicentrica della fase di implementazione (UH3) che confronterà la PNS percutanea con l'analgesia abituale e consueta a base di oppioidi dopo chirurgia ambulatoriale da moderata a grave.

Obiettivo specifico 2 (UG3): stimare l'effetto del trattamento della PNS percutanea sul dolore e sul consumo di oppioidi a seguito di interventi chirurgici ambulatoriali dolorosi da moderati a severi rispetto all'analgesia abituale e consueta a base di oppioidi. Ciò consentirà di determinare la dimensione del campione richiesta per la sperimentazione clinica multicentrica definitiva della fase di implementazione (UH3).

Verranno registrate/misurate le caratteristiche antropomorfiche e demografiche, nonché gli endpoint di base, compreso un punteggio del dolore presso il sito chirurgico utilizzando la Numeric Rating Scale (NRS, 0-10), i deficit sensoriali (misurati con i filamenti di von Frey all'interno della distribuzione cutanea di il nervo bersaglio) e la forza muscolare (misurata con un trasduttore di pressione).

Spalla • Riparazione della cuffia dei rotatori Tronchi del plesso brachiale (elettrocatetere e blocco del nervo interscalenico)

Ginocchio • Riparazione del legamento crociato anteriore con un autografo rotuleo Elettrocatetere femorale e blocco del nervo del canale adduttore

Piede o caviglia • Correzione dell'alluce valgo o artrodesi/artroplastica della caviglia Piombo sciatico sottogluteo e blocco del nervo sciatico popliteo

I cavi isolati verranno inseriti prima della somministrazione del blocco del nervo periferico. I siti di inserimento dell'elettrocatetere saranno puliti con clorexidina gluconato e alcol isopropilico e verrà applicato un telo sterile fenestrato. Per l'inserimento dell'elettrocatetere verrà utilizzato un ecografo portatile abbinato a un trasduttore a matrice lineare o curva all'interno di un manicotto sterile. Il nervo bersaglio verrà visualizzato in una vista trasversale trasversale (asse corto) e un pomfo cutaneo anestetico locale sollevato lateralmente al trasduttore a ultrasuoni.

Verranno inseriti un ago e un elettrocatetere isolato precaricato, monopolare, a spirale elicoidale (SPR Therapeutics, Cleveland, OH). Utilizzando un approccio ecografico in piano, la punta dell'ago verrà fatta avanzare fino al nervo bersaglio. Il cavo verrà successivamente collegato a uno stimolatore esterno (SPR Therapeutics). L'accurato posizionamento dell'elettrocatetere sarà confermato dalle segnalazioni del soggetto di sensazioni confortevoli sul sito chirurgico senza suscitare contrazioni muscolari.

I parametri di stimolazione saranno regolati per migliorare la copertura e il comfort della stimolazione. Una volta determinati i parametri ottimali, l'ago verrà ritirato sopra l'elettrocatetere. Il piombo sarà apposto sulla pelle con una medicazione occlusiva sterile. Lo stimolatore sarà impostato per fornire una gamma di correnti. Durante il trattamento, i soggetti possono controllare questi livelli. La forza muscolare verrà nuovamente testata con lo stimolatore impostato per l'impostazione ottimale. Lo stimolatore verrà rimosso fino a dopo l'intervento chirurgico.

Prima dell'intervento, giorno dell'intervento. I soggetti continueranno a ricevere la solita e consueta analgesia basata su anestesia locale. Poiché la PNS percutanea non induce un blocco sensoriale e quindi non fornisce anestesia per la procedura chirurgica stessa, continueremo a fornire ai soggetti un blocco dei nervi periferici preoperatorio a base di anestetico locale a singola iniezione (20 mL di ropivacaina 0,5% con epinefrina 1 :400.000). Inoltre, i chirurghi potranno infiltrarsi nell'area chirurgica con anestetico locale.

Assegnazione del gruppo di trattamento (randomizzazione). I soggetti verranno assegnati a un trattamento solo dopo la conferma di cavi elettrici inseriti con successo e l'inizio della procedura chirurgica; e sarà randomizzato a uno dei due possibili gruppi di trattamento:

1. Corrente erogata attraverso i conduttori elettrici [Gruppo sperimentale]
2. Nessuna corrente erogata tramite i conduttori elettrici [Gruppo di controllo]

La randomizzazione sarà stratificata per istituzione e posizione anatomica dell'elettrocatetere in un rapporto 1:1 e in blocchi scelti casualmente. L'assegnazione del gruppo di trattamento verrà trasmessa ai siti di registrazione tramite lo stesso sistema sicuro basato sul Web (RedCap) utilizzato per raccogliere e confrontare tutti gli endpoint post-intervento. Gli stimolatori sono in grado di programmare per (1) far passare la corrente elettrica; o, (2) non far passare la corrente elettrica. È importante sottolineare che queste 2 modalità (attiva e fittizia) sono indistinguibili nell'aspetto, e quindi gli investigatori, i soggetti e tutto il personale clinico saranno mascherati dall'assegnazione del gruppo di trattamento, con l'unica eccezione dell'individuo smascherato che programma lo stimolatore che non avrà contatto con il soggetto dopo la randomizzazione.

I soggetti saranno informati che spesso durante il trattamento attivo postoperatorio con corrente elettrica i pazienti non hanno sempre le sensazioni provate durante il posizionamento preoperatorio dell'elettrocatetere e una volta confermato il corretto posizionamento con sensazioni confortevoli, i livelli terapeutici di stimolazione possono essere erogati al di sotto della soglia (al di sotto dell'intensità richiesta per la sensazione e fornire comunque sollievo, che è fattuale/accurato). Questo protocollo garantirà uno studio randomizzato, in doppia/tripla maschera, controllato con sham/placebo. Per lo studio di fattibilità (UG3), lo smascheramento avverrà 2 settimane dopo l'intervento chirurgico per consentire le revisioni del protocollo, se necessario ("doppio mascheramento" durante la raccolta dati iniziale). Al contrario, per lo studio clinico pragmatico definitivo (UH3) lo smascheramento non avverrà fino al completamento dell'analisi statistica per l'intera indagine (definita "triplo mascheramento").

Decorso intraoperatorio. L'anestetico chirurgico primario sarà un anestetico generale, anestetico spinale (bupivacaina) o esclusivamente il blocco del nervo periferico preoperatorio a singola iniezione. Non verranno utilizzati anestetici che siano anche analgesici come la ketamina: l'unico analgesico consentito sarà il fentanil per via endovenosa, che sarà minimo poiché tutti i soggetti riceveranno un blocco del nervo periferico in una singola iniezione immediatamente prima dell'intervento.

Corso postoperatorio. All'interno della sala di risveglio dopo l'intervento chirurgico, gli stimolatori saranno attaccati agli elettrocateteri e attivati, seguiti dalla valutazione del punto finale. I soggetti che hanno avuto un anestetico spinale avranno punti finali registrati dopo la risoluzione spinale. Saranno registrati i requisiti analgesici farmacologici della sala operatoria e di risveglio.

Prima della dimissione, ai soggetti e ai loro assistenti verranno fornite istruzioni verbali e scritte sullo stimolatore/elettrocatetere e i numeri di telefono e cercapersone di un investigatore locale sempre disponibile. I soggetti verranno dimessi a casa con i loro cavi in ​​​​situ. I soggetti saranno inoltre dimessi con una prescrizione per un oppioide orale a rilascio immediato. I soggetti saranno contattati telefonicamente per la raccolta del punto finale (il dolore e il consumo di analgesici saranno segnalati telefonicamente nei giorni postoperatori 1, 2, 3, 4, 7, 11 e 15, nonché nei mesi 1 e 4). La rimozione dell'elettrocatetere avverrà il 14° giorno postoperatorio (+/- 2 giorni) da parte degli operatori sanitari. Se l'elettrocatetere viene rimosso dopo il giorno 14, lo stimolatore verrà spento il giorno 14 e rimosso successivamente. Dopo il completamento dello studio, i risultati saranno inviati per posta elettronica o dal servizio postale degli Stati Uniti a tutti i soggetti iscritti in forma scritta utilizzando un linguaggio non tecnico.

Misurazioni dei risultati (punti finali). Abbiamo selezionato misure di esito che hanno stabilito affidabilità e validità, con una minima discordanza tra i valutatori, e sono raccomandate per gli studi clinici relativi al dolore dall'Organizzazione mondiale della sanità e dall'Iniziativa sui metodi, la misurazione e la valutazione del dolore negli studi clinici (IMMPACT) dichiarazione di consenso. È importante sottolineare che quasi tutte le misure di esito sono elementi di dati comuni del National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Gli endpoint saranno valutati nei giorni postoperatori 0 (basale), 1, 2, 3, 4, 7, 11 e 15, nonché nei mesi 1 e 4).

Storia demografica e medica. I soggetti riceveranno dati demografici e antropomorfici raccolti sulla base del modulo di segnalazione del caso NINDS General Core e Demographics Modules and Guidelines, inclusi età, sesso, altezza, peso, livello di istruzione, stato lavorativo, stato civile e servizio militare statunitense (ad esempio, nessuno, congedato , attivo). Inoltre, sarà raccolta la storia medica basata sugli elementi di dati comuni dei sottodomini NINDS Medical, Family, Behavioral History, History of Disease/Injury e Prior and Concomitant Medicines, e includerà il meccanismo della lesione originaria, i farmaci (compresi gli analgesici), procedure chirurgiche precedenti, comorbidità, deficit sensoriali esistenti della distribuzione del nervo bersaglio, livelli di dolore preoperatorio misurati su una scala di valutazione numerica per il dolore (inclusi minimo giornaliero, medio, peggiore e attuale) e forza muscolare se applicabile (misurata con un trasduttore di pressione). Inoltre, poiché il disturbo da stress post-traumatico (PTSD) può essere associato alla gravità del dolore, al basale applicheremo la PTSD Checklist (PCL-C), una misura di autovalutazione di 20 item che riflette i sintomi di PTSD convalidati in ambito militare , veterani e popolazioni civili.

Raccolta dati. Gran parte dei dati chirurgici del giorno dell'intervento saranno estratti dalle cartelle cliniche elettroniche per sfruttare la raccolta di dati che si verifica nell'erogazione dell'assistenza sanitaria piuttosto che richiedere la raccolta di dati di ricerca indipendente. I dati dell'amministrazione PNS demografica, chirurgica e percutanea del soggetto verranno caricati da ciascun centro di registrazione tramite Internet a un server centrale sicuro, protetto da password e crittografato (RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio). Tutta la raccolta dei dati successiva al giorno dell'arruolamento (giorno postoperatorio 0), indipendentemente dal centro di arruolamento, sarà raccolta telefonicamente dall'Università della California di San Diego. Il personale mascherato dall'assegnazione del gruppo di trattamento eseguirà tutte le valutazioni.

Obiettivi specifici della fase di pianificazione UG3. L'indagine sopra descritta raggiungerà i due Obiettivi Specifici della Fase di Progettazione UG3:

Obiettivo specifico 1 (UG3): determinare la fattibilità e ottimizzare il protocollo della sperimentazione clinica multicentrica della fase di implementazione (UH3) che confronterà la PNS percutanea con l'analgesia abituale e consueta a base di oppioidi dopo chirurgia ambulatoriale da moderata a grave.

Obiettivo specifico 2 (UG3): stimare l'effetto del trattamento della PNS percutanea sul dolore e sul consumo di oppioidi a seguito di interventi chirurgici ambulatoriali dolorosi da moderati a severi rispetto all'analgesia abituale e consueta a base di oppioidi. Ciò consentirà di determinare la dimensione del campione richiesta per la sperimentazione clinica multicentrica definitiva della fase di implementazione (UH3).

** Gli endpoint primari saranno il consumo cumulativo di oppioidi e il valore medio dei punteggi del dolore chirurgico giornaliero "medio" (misurato con una scala di valutazione numerica) entro i primi 7 giorni successivi all'intervento (dati raccolti giorni 1, 2, 3, 4 , e 7). Per affermare che la PNS percutanea è superiore all'analgesia abituale e consueta, almeno una delle ipotesi 1 e 2 di cui sopra deve essere superiore mentre l'altra deve essere superiore o almeno non inferiore.