Ultralydveiledet perkutan perifer nervestimulering: En avdeling for forsvarsfinansiert multisenterpilotstudie

Dette er en pilot- eller mulighetsstudie (utpekt som UG3 av Forsvarsdepartementet) som vil være en randomisert, dobbeltmasket, placebokontrollert pilotstudie med parallelle armer av mennesker med to spesifikke mål:

Spesifikt mål 1 (UG3): Å bestemme gjennomførbarheten og optimalisere protokollen for den kliniske multisenterstudien i implementeringsfasen (UH3) som vil sammenligne perkutan PNS med vanlig og vanlig opioidbasert analgesi etter moderat til alvorlig smertefull ambulatorisk kirurgi.

Spesifikt mål 2 (UG3): Å estimere behandlingseffekten av perkutan PNS på smerte og opioidforbruk etter moderat til alvorlig smertefull ambulatorisk kirurgi sammenlignet med vanlig og vanlig opioidbasert analgesi. Dette vil tillate bestemmelse av den nødvendige prøvestørrelsen for den definitive multisenter kliniske studien i implementeringsfasen (UH3).

Antropomorfe og demografiske karakteristika samt baseline-endepunkter vil bli registrert/målt, inkludert en smerteskåre på operasjonsstedet ved bruk av Numeric Rating Scale (NRS, 0-10), sensoriske mangler (målt med von Frey-filamenter innenfor den kutane fordelingen av målnerven), og muskelstyrke (målt med en trykktransduser).

Skulder • Reparasjon av rotatorcuff Brachial plexus trunks (lead & interscalene nerve block)

Kne • Reparasjon av fremre korsbånd med en patellar autograf Femoral lead & Adductor canal nerve block

Fot eller ankel • Hallux valgus-korreksjon eller ankelartrodese/artroplastikk. Subgluteal isjiasledning og popliteal isjiasnerveblokk

Isolerte ledninger vil bli satt inn før administrering av perifer nerveblokk. Innføringsstedene for bly renses med klorheksidinglukonat og isopropylalkohol, og en steril, fenestrert drapering påføres. En bærbar ultralyd sammenkoblet med enten en lineær eller buet array-transduser i en steril hylse vil bli brukt for blyinnsetting. Målnerven vil bli avbildet i tverrsnitt (kort akse) og en lokalbedøvelseshud hevet lateralt til ultralydtransduseren.

En nål og en forhåndslastet, monopolar, spiralviklet, isolert ledning (SPR Therapeutics, Cleveland, OH) vil bli satt inn. Ved hjelp av en ultralydtilnærming i planet, vil nålespissen føres til målnerven. Ledningen vil deretter festes til en ekstern stimulator (SPR Therapeutics). Nøyaktig elektrodeplassering vil bli bekreftet med pasientrapporter om behagelige opplevelser over operasjonsstedet uten å fremkalle muskelsammentrekninger.

Stimuleringsparametere vil bli justert for å forbedre stimuleringsdekning og komfort. Så snart optimale parametere er bestemt, vil nålen bli trukket tilbake over ledningen. Ledningen festes til huden med en steril okklusiv bandasje. Stimulatoren vil bli satt til å levere en rekke strømmer. Under behandlingen kan forsøkspersonene kontrollere disse nivåene. Muskelstyrken vil igjen bli testet med stimulatoren satt for optimal innstilling. Stimulatoren vil bli fjernet til etter operasjonen.

Preoperativt, operasjonsdag. Forsøkspersonene vil fortsette å motta vanlig og sedvanlig lokalbedøvelsesbasert analgesi. Fordi perkutan PNS ikke induserer en sensorisk blokkering og derfor ikke gir anestesi for selve kirurgiske prosedyren, vil vi fortsette å gi forsøkspersoner en preoperativ enkeltinjeksjon lokalbedøvelsesbasert perifer nerveblokk (20 ml ropivakain 0,5 % med epinefrin 1) :400 000). I tillegg vil kirurger få lov til å infiltrere operasjonsområdet med lokalbedøvelse.

Behandlingsgruppeoppdrag (randomisering). Forsøkspersoner vil bli tildelt en behandling først etter bekreftelse av vellykket innføring av elektriske ledninger og igangsetting av kirurgisk prosedyre; og vil bli randomisert til en av to mulige behandlingsgrupper:

1. Strøm levert via den eller de elektriske ledningene [Eksperimentell gruppe]
2. Ingen strøm levert via den eller de elektriske ledningene [Kontrollgruppe]

Randomisering vil bli stratifisert etter institusjon og anatomisk ledningsplassering i forholdet 1:1 og i tilfeldig valgte blokkstørrelser. Behandlingsgruppeoppdrag vil bli formidlet til de påmeldte nettstedene via det samme sikre nettbaserte systemet (RedCap) som brukes til å samle inn og sammenstille alle endepunkter etter intervensjon. Stimulatorer er i stand til å programmere til enten (1) å sende elektrisk strøm; eller, (2) ikke passere elektrisk strøm. Det er viktig at disse 2 modusene (aktive og falske) ikke kan skilles fra hverandre i utseende, og derfor vil etterforskere, forsøkspersoner og alt klinisk personale maskeres til behandlingsgruppeoppdrag, med det eneste unntaket er den demaskerte personen som programmerer stimulatoren som ikke vil ha kontakt med emnet etter randomisering.

Forsøkspersonene vil bli informert om at under postoperativ behandling med elektrisk strøm, pasienter ofte ikke alltid har følelsene som oppleves under preoperativ elektrodeplassering, og når riktig plassering er bekreftet med behagelige opplevelser, kan terapeutiske stimuleringsnivåer leveres under terskelverdien (under intensiteten som kreves for sensasjon og fortsatt gi lindring, som er saklig/nøyaktig). Denne protokollen vil sikre en randomisert, dobbel/trippelmasket, falsk/placebokontrollert studie. For mulighetsstudien (UG3) vil demaskering skje 2 uker etter operasjonen for å tillate protokollrevisjoner, etter behov ("dobbelt maskert" under innledende datainnsamling). I motsetning til dette, for den definitive pragmatiske kliniske studien (UH3) vil ikke demaskering skje før statistisk analyse for hele undersøkelsen er fullført (kalt "trippel maskert").

Intraoperativt kurs. Det primære kirurgiske bedøvelsesmiddelet vil være en generell anestesi, spinalbedøvelse (bupivakain) eller utelukkende den preoperative enkeltinjeksjons perifere nerveblokken. Anestetika som også er analgetika som ketamin vil ikke bli brukt: det eneste tillatte smertestillende middelet vil være intravenøs fentanyl, som vil være minimalt siden alle forsøkspersoner vil få en perifer nerveblokk med én injeksjon rett før operasjonen.

Postoperativt kurs. Innenfor utvinningsrommet etter operasjonen vil stimulatorene festes til ledningene og aktiveres, etterfulgt av endepunktsvurdering. Forsøkspersoner som hadde en spinalbedøvelse vil få endepunkter registrert etter spinal oppløsning. Farmakologiske smertestillende behov for operasjons- og utvinningsrom vil bli registrert.

Før utskrivning vil forsøkspersonene og deres omsorgspersoner få muntlige og skriftlige stimulator-/lederinstruksjoner og telefon- og personsøkernumre til en lokal etterforsker tilgjengelig til enhver tid. Forsøkspersonene vil bli skrevet ut hjem med sine ledninger in situ. Forsøkspersonene vil også bli utskrevet med resept på et oralt opioid med umiddelbar frigjøring. Forsøkspersonene vil bli kontaktet per telefon for endepunktinnsamling (smerte- og smertestillende forbruk vil bli rapportert per telefon på postoperative dager 1, 2, 3, 4, 7, 11 og 15 samt måned 1 og 4). Blyfjerning vil skje på postoperativ dag 14 (+/- 2 dager) av helsepersonell. Hvis ledningen fjernes etter dag 14, vil stimulatoren slås av på dag 14, og fjernes deretter. Etter at studien er fullført, vil resultatene bli sendt elektronisk eller av United States Postal Service til alle påmeldte fag i skriftlig form ved bruk av ikke-teknisk språk.

Resultatmålinger (endepunkter). Vi har valgt utfallsmål som har etablert reliabilitet og validitet, med minimal inter-rater-diskordans, og er anbefalt for smerterelaterte kliniske studier av Verdens helseorganisasjon og Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT) konsensuserklæring. Viktigere er at nesten alle utfallsmål er vanlige dataelementer fra National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS). Sluttpunkter vil bli evaluert på postoperative dager 0 (baseline), 1, 2, 3, 4, 7, 11 og 15 samt måned 1 og 4.

Demografisk og medisinsk historie. Forsøkspersoner vil ha demografiske og antropomorfe data samlet inn basert på NINDS-saksrapportskjema Generelle kjerne- og demografiske moduler og retningslinjer, inkludert alder, kjønn, høyde, vekt, utdanningsnivå, arbeidsstatus, sivilstatus og amerikansk militærtjeneste (f.eks. ingen, utskrevet) , aktiv). I tillegg vil den medisinske historien basert på de vanlige dataelementene i NINDS medisinske, familie-, atferdshistorie, historie om sykdom/skadehendelse og tidligere og samtidige medisiner samles inn, og inkluderer mekanismen for opprinnelig skade, medisiner (inkludert analgetika), tidligere kirurgiske prosedyrer, komorbiditeter, eksisterende sensoriske defekter i målnervefordelingen, preoperative smertenivåer målt på en numerisk vurderingsskala for smerte (inkludert daglig minst, gjennomsnitt, verst og gjeldende), og muskelstyrke hvis aktuelt (målt med en trykktransduser). I tillegg, siden posttraumatisk stresslidelse (PTSD) kan være assosiert med alvorlighetsgraden av smerte, vil vi ved baseline bruke PTSD-sjekklisten (PCL-C), et 20-elements selvrapporteringstiltak som gjenspeiler symptomer på PTSD validert i militæret , veteraner og sivilbefolkninger.

Datainnsamling. Mye av de kirurgiske dataene fra operasjonsdagen vil bli hentet ut fra elektroniske helsejournaler for å utnytte datainnsamling som skjer i helsetjenester i stedet for å kreve uavhengig forskningsdatainnsamling. Demografiske, kirurgiske og perkutane PNS-administrasjonsdata vil bli lastet opp fra hvert registreringssenter via Internett til en sikker, passordbeskyttet, kryptert sentral server (RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio). All datainnsamling etter påmeldingsdagen (postoperativ dag 0) – uavhengig av påmeldingssenter – vil bli samlet inn via telefon fra University of California San Diego. Personalet maskert til behandlingsgruppeoppdrag vil utføre alle vurderinger.

UG3 Planleggingsfase spesifikke mål. Undersøkelsen beskrevet ovenfor vil oppnå de to spesifikke målene for UG3-planleggingsfasen:

Spesifikt mål 1 (UG3): Å bestemme gjennomførbarheten og optimalisere protokollen for den kliniske multisenterstudien i implementeringsfasen (UH3) som vil sammenligne perkutan PNS med vanlig og vanlig opioidbasert analgesi etter moderat til alvorlig smertefull ambulatorisk kirurgi.

Spesifikt mål 2 (UG3): Å estimere behandlingseffekten av perkutan PNS på smerte og opioidforbruk etter moderat til alvorlig smertefull ambulatorisk kirurgi sammenlignet med vanlig og vanlig opioidbasert analgesi. Dette vil tillate bestemmelse av den nødvendige prøvestørrelsen for den definitive multisenter kliniske studien i implementeringsfasen (UH3).

** De primære endepunktene vil være kumulativt opioidforbruk og gjennomsnittsverdien av de "gjennomsnittlige" daglige kirurgiske smerteskårene (målt med en numerisk vurderingsskala) innen de første 7 dagene etter operasjonen (data samlet inn dag 1, 2, 3, 4 og 7). For å hevde at perkutan PNS er overlegen vanlig og vanlig analgesi, må minst en av hypotese 1 og 2 ovenfor være overlegen mens den andre enten overlegen eller i det minste ikke-inferior.