Ultraschallgeführte perkutane periphere Nervenstimulation: Eine vom Verteidigungsministerium finanzierte multizentrische Pilotstudie

Dies ist eine Pilot- oder Machbarkeitsstudie (vom Verteidigungsministerium als UG3 bezeichnet), bei der es sich um eine randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Parallelarm-Pilotstudie an Menschen mit zwei spezifischen Zielen handelt:

Spezifisches Ziel 1 (UG3): Bestimmung der Machbarkeit und Optimierung des Protokolls der multizentrischen klinischen Studie der Implementierungsphase (UH3), in der perkutane PNS mit üblicher und üblicher Opioid-basierter Analgesie nach mäßig bis schwer schmerzhafter ambulanter Operation verglichen wird.

Spezifisches Ziel 2 (UG3): Abschätzung der Behandlungswirkung von perkutaner PNS auf Schmerzen und Opioidkonsum nach mittelschwerer bis schwerer schmerzhafter ambulanter Operation im Vergleich zu gewöhnlicher und üblicher Opioid-basierter Analgesie. Dies ermöglicht die Bestimmung der erforderlichen Stichprobengröße der endgültigen multizentrischen klinischen Studie der Implementierungsphase (UH3).

Anthropomorphe und demografische Merkmale sowie Baseline-Endpunkte werden aufgezeichnet/gemessen, einschließlich eines Schmerzscores an der Operationsstelle unter Verwendung der Numeric Rating Scale (NRS, 0-10), sensorischer Defizite (gemessen mit von Frey-Filamenten innerhalb der Hautverteilung von des Zielnervs) und Muskelkraft (gemessen mit einem Druckaufnehmer).

Schulter • Reparatur der Rotatorenmanschette Plexus brachialis (Leitungs- und Interskalenusblockade)

Knie • Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes mit Patella-Autogramm. Femurelektrode und Adduktorenkanal-Nervenblockade

Fuß oder Sprunggelenk • Hallux-valgus-Korrektur oder Arthrodese/Arthroplastik des Sprunggelenks Subgluteale Ischiasleitung und popliteale Ischiasnervenblockade

Isolierte Elektroden werden vor der Verabreichung der peripheren Nervenblockade eingeführt. Die Elektrodeneinführungsstellen werden mit Chlorhexidingluconat und Isopropylalkohol gereinigt und ein steriles, gefenstertes Tuch angelegt. Zum Einführen der Elektrode wird ein tragbares Ultraschallgerät verwendet, das entweder mit einem linearen oder gebogenen Array-Schallkopf in einer sterilen Hülle gekoppelt ist. Der Zielnerv wird in einer transversalen Querschnittsansicht (kurze Achse) abgebildet und eine lokal anästhetische Hautquaddel lateral zum Ultraschallwandler angehoben.

Eine Nadel und eine vorgeladene, monopolare, spiralförmig gewickelte, isolierte Elektrode (SPR Therapeutics, Cleveland, OH) werden eingeführt. Unter Verwendung eines In-Plane-Ultraschallansatzes wird die Nadelspitze zum Zielnerv vorgeschoben. Die Elektrode wird anschließend an einen externen Stimulator (SPR Therapeutics) angeschlossen. Die genaue Platzierung der Elektrode wird durch Probandenberichte über angenehme Empfindungen über der Operationsstelle bestätigt, ohne Muskelkontraktionen hervorzurufen.

Die Stimulationsparameter werden angepasst, um die Stimulationsabdeckung und den Komfort zu verbessern. Sobald die optimalen Parameter bestimmt wurden, wird die Nadel über die Leitung zurückgezogen. Die Elektrode wird mit einem sterilen Okklusivverband an der Haut befestigt. Der Stimulator wird so eingestellt, dass er eine Reihe von Strömen abgibt. Während ihrer Behandlung können die Probanden diese Werte kontrollieren. Die Muskelkraft wird erneut mit dem Stimulator-Set für die optimale Einstellung getestet. Der Stimulator wird bis nach der Operation entfernt.

Präoperativ, Tag der Operation. Die Probanden erhalten weiterhin die übliche und übliche Lokalanästhesie-basierte Analgesie. Da die perkutane PNS keine sensorische Blockade induziert und daher keine Anästhesie für den chirurgischen Eingriff selbst bereitstellt, werden wir die Patienten weiterhin mit einer präoperativen Einzelinjektions-Lokalanästhesie-basierten peripheren Nervenblockade (20 ml Ropivacain 0,5 % mit Epinephrin 1 :400.000). Darüber hinaus dürfen Chirurgen den Operationsbereich mit einem Lokalanästhetikum infiltrieren.

Behandlungsgruppenzuordnung (Randomisierung). Die Probanden werden einer Behandlung erst zugeteilt, nachdem bestätigt wurde, dass die elektrischen Leitungen erfolgreich eingeführt wurden und der chirurgische Eingriff eingeleitet wurde; und werden randomisiert einer von zwei möglichen Behandlungsgruppen zugeteilt:

1. Über die elektrische Leitung(en) abgegebener Strom [Versuchsgruppe]
2. Kein Strom über die elektrische(n) Leitung(en) geliefert [Kontrollgruppe]

Die Randomisierung erfolgt stratifiziert nach Institution und anatomischer Leitstelle im Verhältnis 1:1 und in zufällig gewählten Blockgrößen. Die Zuweisung der Behandlungsgruppe wird über dasselbe sichere webbasierte System (RedCap) an die Registrierungsstellen übermittelt, das auch zum Sammeln und Zusammenstellen aller Endpunkte nach der Intervention verwendet wird. Stimulatoren können so programmiert werden, dass sie entweder (1) elektrischen Strom leiten; oder (2) keinen elektrischen Strom durchlassen. Wichtig ist, dass diese beiden Modi (aktiv und Schein) äußerlich nicht zu unterscheiden sind, und daher werden Prüfer, Probanden und das gesamte klinische Personal für die Zuweisung der Behandlungsgruppe maskiert, mit der einzigen Ausnahme, dass die unmaskierte Person, die den Stimulator programmiert, keinen Kontakt hat mit dem Thema nach der Randomisierung.

Die Probanden werden darüber informiert, dass Patienten während der postoperativen aktiven Behandlung mit elektrischem Strom oft nicht immer die Empfindungen haben, die sie während der präoperativen Elektrodenplatzierung erlebt haben, und sobald die korrekte Platzierung mit angenehmen Empfindungen bestätigt wird, können therapeutische Stimulationsstärken unterhalb der Schwelle (unterhalb der erforderlichen Intensität) abgegeben werden für Empfindungen sorgen und dennoch Linderung verschaffen, was sachlich/genau ist). Dieses Protokoll gewährleistet eine randomisierte, doppel-/dreifach maskierte, schein-/placebokontrollierte Studie. Für die Machbarkeitsstudie (UG3) erfolgt die Demaskierung 2 Wochen nach der Operation, um bei Bedarf Protokollüberarbeitungen zu ermöglichen ("doppelt maskiert" während der anfänglichen Datenerfassung). Im Gegensatz dazu wird für die endgültige pragmatische klinische Studie (UH3) die Demaskierung nicht erfolgen, bis die statistische Analyse für die gesamte Untersuchung abgeschlossen ist (als "dreifach maskiert" bezeichnet).

Intraoperativer Verlauf. Die primäre chirurgische Anästhesie wird eine Vollnarkose, Spinalanästhesie (Bupivacain) oder ausschließlich die präoperative Einzelinjektion peripherer Nervenblockade sein. Anästhetika, die auch Analgetika sind, wie Ketamin, werden nicht verwendet: Das einzige zulässige Analgetikum ist intravenöses Fentanyl, das minimal sein wird, da alle Probanden unmittelbar vor der Operation eine periphere Nervenblockade mit einer einzigen Injektion erhalten.

Postoperativer Verlauf. Im Aufwachraum nach der Operation werden die Stimulatoren an die Elektroden angeschlossen und aktiviert, gefolgt von einer Endpunktbewertung. Bei Probanden, die eine Spinalanästhesie erhalten haben, werden die Endpunkte nach der Auflösung der Wirbelsäule aufgezeichnet. Der Bedarf an pharmakologischen Analgetika im Operations- und Aufwachraum wird aufgezeichnet.

Vor der Entlassung erhalten die Probanden und ihre Betreuer mündliche und schriftliche Anweisungen für den Stimulator/die Leitung sowie die Telefon- und Pagernummern eines jederzeit verfügbaren örtlichen Ermittlers. Die Probanden werden mit ihren Leads in situ nach Hause entlassen. Die Probanden werden auch mit einem Rezept für ein orales Opioid mit sofortiger Freisetzung entlassen. Die Probanden werden telefonisch kontaktiert, um die Endpunkte zu erfassen (Schmerzen und Analgetikaverbrauch werden an den postoperativen Tagen 1, 2, 3, 4, 7, 11 und 15 sowie in den Monaten 1 und 4 telefonisch gemeldet). Die Elektrodenentfernung erfolgt am 14. postoperativen Tag (+/- 2 Tage) durch medizinisches Fachpersonal. Wenn die Elektrode nach Tag 14 entfernt wird, wird der Stimulator an Tag 14 ausgeschaltet und anschließend entfernt. Nach Abschluss der Studie werden die Ergebnisse elektronisch oder durch den United States Postal Service an alle eingeschriebenen Probanden in schriftlicher Form in nicht-technischer Sprache versandt.

Ergebnismessungen (Endpunkte). Wir haben Ergebnismessungen ausgewählt, die Zuverlässigkeit und Validität mit minimaler Diskrepanz zwischen den Ratern aufweisen und von der Weltgesundheitsorganisation und der Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials (IMMPACT) für schmerzbezogene klinische Studien empfohlen werden. Konsenserklärung. Wichtig ist, dass fast alle Ergebnismessungen gemeinsame Datenelemente des National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) sind. Die Endpunkte werden an den postoperativen Tagen 0 (Basislinie), 1, 2, 3, 4, 7, 11 und 15 sowie an den Monaten 1 und 4 ausgewertet).

Demographische und medizinische Geschichte. Die Probanden haben demografische und anthropomorphe Daten, die auf der Grundlage des NINDS-Fallberichtsformulars Allgemeine Kern- und Demografiemodule und -richtlinien gesammelt wurden, einschließlich Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, Bildungsniveau, Beschäftigungsstatus, Familienstand und US-Militärdienst (z. B. keiner, entlassen , aktiv). Darüber hinaus wird die Krankengeschichte basierend auf den gemeinsamen Datenelementen der NINDS-Unterdomänen Medizin, Familie, Verhaltensgeschichte, Krankheits-/Verletzungsgeschichte und Vor- und Begleitmedikamente erfasst und umfasst den Mechanismus der ursprünglichen Verletzung, Medikamente (einschließlich Analgetika), frühere chirurgische Eingriffe, Komorbiditäten, bestehende sensorische Defizite der Zielnervenverteilung, präoperative Schmerzniveaus, gemessen auf einer numerischen Bewertungsskala für Schmerzen (einschließlich täglich geringster, durchschnittlicher, schlimmster und aktueller) und Muskelstärke, falls zutreffend (gemessen mit Druckaufnehmer). Da eine posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) mit der Schwere der Schmerzen in Verbindung gebracht werden kann, wenden wir zu Studienbeginn außerdem die PTSD-Checkliste (PCL-C) an, eine 20-Punkte-Selbstberichtsmaßnahme, die die im Militär validierten Symptome von PTSD widerspiegelt , Veteran und Zivilbevölkerung.

Datensammlung. Ein Großteil der chirurgischen Daten vom Tag der Operation wird aus elektronischen Patientenakten extrahiert, um die Datenerfassung zu nutzen, die im Rahmen der Gesundheitsversorgung erfolgt, anstatt eine unabhängige Erhebung von Forschungsdaten zu erfordern. Die demografischen, chirurgischen und perkutanen PNS-Verwaltungsdaten der Probanden werden von jedem Registrierungszentrum über das Internet auf einen sicheren, passwortgeschützten, verschlüsselten zentralen Server (RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio) hochgeladen. Alle Datenerhebungen nach dem Tag der Einschreibung (postoperativer Tag 0) – unabhängig vom Einschreibungszentrum – werden telefonisch von der University of California San Diego erhoben. Mitarbeiter, die der Behandlungsgruppenzuweisung maskiert sind, führen alle Bewertungen durch.

Spezifische Ziele der UG3-Planungsphase. Die oben beschriebene Untersuchung wird die beiden spezifischen Ziele der UG3-Planungsphase erreichen:

Spezifisches Ziel 1 (UG3): Bestimmung der Machbarkeit und Optimierung des Protokolls der multizentrischen klinischen Studie der Implementierungsphase (UH3), in der perkutane PNS mit üblicher und üblicher Opioid-basierter Analgesie nach mäßig bis schwer schmerzhafter ambulanter Operation verglichen wird.

Spezifisches Ziel 2 (UG3): Abschätzung der Behandlungswirkung von perkutaner PNS auf Schmerzen und Opioidkonsum nach mittelschwerer bis schwerer schmerzhafter ambulanter Operation im Vergleich zu gewöhnlicher und üblicher Opioid-basierter Analgesie. Dies ermöglicht die Bestimmung der erforderlichen Stichprobengröße der endgültigen multizentrischen klinischen Studie der Implementierungsphase (UH3).

** Die primären Endpunkte sind der kumulative Opioidverbrauch und der Mittelwert der „durchschnittlichen“ täglichen chirurgischen Schmerzwerte (gemessen mit einer numerischen Bewertungsskala) innerhalb der ersten 7 Tage nach der Operation (Datenerhebung an den Tagen 1, 2, 3, 4 , und 7). Um zu behaupten, dass die perkutane PNS der üblichen und gebräuchlichen Analgesie überlegen ist, muss mindestens eine der obigen Hypothesen 1 und 2 überlegen sein, während die andere entweder überlegen oder zumindest nicht unterlegen ist.