Estimulación nerviosa periférica percutánea guiada por ecografía: un estudio piloto multicéntrico financiado por el Departamento de Defensa

Este es un estudio piloto o de factibilidad (designado como UG3 por el Departamento de Defensa) que será un estudio piloto de sujetos humanos aleatorizado, con doble enmascaramiento, controlado con placebo, de brazos paralelos, con dos objetivos específicos:

Objetivo Específico 1 (UG3): Determinar la viabilidad y optimizar el protocolo del ensayo clínico multicéntrico de la Fase de Implementación (UH3) que comparará la SNP percutánea con la analgesia habitual basada en opioides después de una cirugía ambulatoria de dolor moderado a intenso.

Objetivo específico 2 (UG3): estimar el efecto del tratamiento de la SNP percutánea sobre el dolor y el consumo de opioides después de una cirugía ambulatoria con dolor moderado a intenso en comparación con la analgesia habitual y habitual basada en opioides. Esto permitirá determinar el tamaño muestral requerido del ensayo clínico multicéntrico definitivo de la Fase de Implementación (UH3).

Se registrarán/medirán las características antropomórficas y demográficas, así como los criterios de valoración iniciales, incluida una puntuación de dolor en el lugar de la cirugía utilizando la escala de calificación numérica (NRS, 0-10), déficits sensoriales (medidos con filamentos de von Frey dentro de la distribución cutánea de el nervio objetivo) y la fuerza muscular (medida con un transductor de presión).

Hombro • Reparación del manguito rotador Troncos del plexo braquial (derivación y bloqueo del nervio interescalénico)

Rodilla • Reparación del ligamento cruzado anterior con un autógrafo rotuliano Cable femoral y bloqueo del nervio del canal aductor

Pie o tobillo • Corrección de hallux valgus o artrodesis/ artroplastia de tobillo Cable ciático subglúteo y bloqueo del nervio ciático poplíteo

Se insertarán cables aislados antes de la administración del bloqueo nervioso periférico. Los sitios de inserción del cable se limpiarán con gluconato de clorhexidina y alcohol isopropílico, y se colocará un paño fenestrado estéril. Para la inserción del cable se utilizará un ultrasonido portátil emparejado con un transductor de matriz lineal o curvo dentro de un manguito estéril. Se obtendrá una imagen del nervio objetivo en una vista transversal transversal (eje corto) y una roncha cutánea con anestésico local levantada lateralmente al transductor de ultrasonido.

Se insertará una aguja y un cable precargado, monopolar, enrollado helicoidalmente y aislado (SPR Therapeutics, Cleveland, OH). Usando un enfoque de ultrasonido en el plano, la punta de la aguja avanzará hasta el nervio objetivo. Posteriormente, el cable se conectará a un estimulador externo (SPR Therapeutics). La colocación precisa del cable se confirmará con informes de sujetos de sensaciones cómodas sobre el sitio quirúrgico sin provocar contracciones musculares.

Los parámetros de estimulación se ajustarán para mejorar la cobertura y la comodidad de la estimulación. Una vez que se hayan determinado los parámetros óptimos, se retirará la aguja sobre el cable. El cable se fijará a la piel con un vendaje oclusivo estéril. El estimulador se configurará para administrar una variedad de corrientes. Durante su tratamiento, los sujetos pueden controlar estos niveles. La fuerza muscular se evaluará nuevamente con el estimulador configurado para la configuración óptima. El estimulador se retirará hasta después de la cirugía.

Preoperatorio, día de la cirugía. Los sujetos continuarán recibiendo analgesia basada en anestesia local habitual y habitual. Debido a que la PNS percutánea no induce un bloqueo sensorial y, por lo tanto, no brinda anestesia para el procedimiento quirúrgico en sí, continuaremos brindando a los sujetos un bloqueo de nervio periférico basado en anestesia local de una sola inyección preoperatoria (20 ml de ropivacaína al 0,5 % con epinefrina 1 :400.000). Además, los cirujanos podrán infiltrar el área quirúrgica con anestesia local.

Asignación de grupos de tratamiento (aleatorización). Los sujetos serán asignados a un tratamiento solo después de la confirmación de que los cables eléctricos se insertaron con éxito y el inicio del procedimiento quirúrgico; y será aleatorizado a uno de dos posibles grupos de tratamiento:

1. Corriente suministrada a través de los cables eléctricos [Grupo experimental]
2. No se suministra corriente a través de los cables eléctricos [Grupo de control]

La aleatorización se estratificará por institución y ubicación anatómica del cable en una proporción de 1:1 y en tamaños de bloque elegidos al azar. La asignación del grupo de tratamiento se transmitirá a los sitios de inscripción a través del mismo sistema seguro basado en la web (RedCap) que se utiliza para recopilar y cotejar todos los criterios de valoración posteriores a la intervención. Los estimuladores pueden programarse para (1) pasar corriente eléctrica; o, (2) no pasar corriente eléctrica. Es importante destacar que estos 2 modos (activo y simulado) son indistinguibles en apariencia y, por lo tanto, los investigadores, los sujetos y todo el personal clínico estarán enmascarados para la asignación del grupo de tratamiento, con la única excepción de la persona desenmascarada que programa el estimulador que no tendrá contacto. con el sujeto después de la aleatorización.

Se informará a los sujetos que, a menudo, durante el tratamiento activo posoperatorio con corriente eléctrica, los pacientes no siempre tienen las sensaciones experimentadas durante la colocación preoperatoria del cable y, una vez que se confirma la colocación adecuada con sensaciones cómodas, los niveles terapéuticos de estimulación pueden administrarse por debajo del umbral (por debajo de la intensidad requerida). para la sensación y aún así proporcionar alivio, lo cual es factual/exacto). Este protocolo garantizará un ensayo aleatorizado, doble/triplemente enmascarado, simulado/controlado con placebo. Para el estudio de factibilidad (UG3), el desenmascaramiento ocurrirá 2 semanas después de la cirugía para permitir las revisiones del protocolo, según sea necesario ("doble enmascaramiento" durante la recopilación inicial de datos). Por el contrario, para el ensayo clínico pragmático definitivo (UH3), el desenmascaramiento no ocurrirá hasta que se complete el análisis estadístico de toda la investigación (lo que se denomina "triple enmascaramiento").

Curso intraoperatorio. El anestésico quirúrgico primario será un anestésico general, un anestésico espinal (bupivacaína) o exclusivamente el bloqueo de nervio periférico preoperatorio con una sola inyección. No se utilizarán anestésicos que también sean analgésicos como la ketamina: el único analgésico permitido será el fentanilo intravenoso, que será mínimo ya que todos los sujetos recibirán un bloqueo nervioso periférico en una sola inyección inmediatamente antes de la cirugía.

Curso postoperatorio. Dentro de la sala de recuperación después de la cirugía, los estimuladores se conectarán a los cables y se activarán, seguido de una evaluación del punto final. Los sujetos que recibieron anestesia espinal tendrán puntos finales registrados después de la resolución espinal. Se registrarán los requerimientos analgésicos farmacológicos de la sala de operación y recuperación.

Antes del alta, los sujetos y sus cuidadores recibirán instrucciones verbales y escritas sobre el estimulador/cable y los números de teléfono y buscapersonas de un investigador local disponible en todo momento. Los sujetos serán dados de alta a casa con sus cables in situ. Los sujetos también serán dados de alta con una receta para un opioide oral de liberación inmediata. Se contactará a los sujetos por teléfono para la recolección del punto final (el dolor y el consumo de analgésicos se informarán por teléfono los días 1, 2, 3, 4, 7, 11 y 15 del postoperatorio, así como los meses 1 y 4). La extracción del plomo se realizará el día 14 del postoperatorio (+/- 2 días) por parte de los proveedores de atención médica. Si el cable se retira después del día 14, el estimulador se apagará el día 14 y se retirará posteriormente. Una vez finalizado el estudio, los resultados se enviarán por correo electrónico o por el Servicio Postal de los Estados Unidos a todos los sujetos inscritos por escrito utilizando un lenguaje no técnico.

Mediciones de resultados (puntos finales). Hemos seleccionado medidas de resultado que han establecido la confiabilidad y la validez, con una discordancia mínima entre evaluadores, y que la Organización Mundial de la Salud y la Iniciativa sobre Métodos, Medición y Evaluación del Dolor en Ensayos Clínicos recomiendan para ensayos clínicos relacionados con el dolor (IMMPACT) declaración de consenso. Es importante destacar que casi todas las medidas de resultado son elementos de datos comunes del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS). Los criterios de valoración se evaluarán en los días postoperatorios 0 (línea de base), 1, 2, 3, 4, 7, 11 y 15, así como en los meses 1 y 4).

Historia demográfica y médica. Se recopilarán datos demográficos y antropomórficos de los sujetos según el formulario de informe de caso del NINDS, Módulos y pautas generales y demográficos, que incluyen edad, sexo, altura, peso, nivel educativo, situación laboral, estado civil y servicio militar de EE. UU. (p. ej., ninguno, dado de baja , activo). Además, se recopilará el historial médico basado en los elementos de datos comunes de los subdominios médico, familiar, de comportamiento, historial de enfermedad/evento de lesión y medicamentos previos y concomitantes del NINDS, e incluirá el mecanismo de la lesión original, los medicamentos (incluidos los analgésicos), procedimientos quirúrgicos previos, comorbilidades, déficits sensoriales existentes de la distribución del nervio objetivo, niveles de dolor preoperatorios medidos en una escala de calificación numérica para el dolor (incluidos el mínimo diario, el promedio, el peor y el actual) y fuerza muscular, si corresponde (medida con un transductor de presión). Además, dado que el trastorno de estrés postraumático (TEPT) puede estar asociado con la intensidad del dolor, al inicio del estudio aplicaremos la Lista de verificación de PTSD (PCL-C), una medida de autoinforme de 20 elementos que refleja los síntomas de PTSD validada en militares. , veteranos y poblaciones civiles.

Recopilación de datos. Gran parte de los datos quirúrgicos del día de la cirugía se extraerán de los registros de salud electrónicos para aprovechar la recopilación de datos que se produce en la prestación de atención médica en lugar de requerir la recopilación de datos de investigación independiente. Los datos demográficos, quirúrgicos y de administración percutánea del SNP del sujeto se cargarán desde cada centro de inscripción a través de Internet a un servidor central encriptado, seguro y protegido con contraseña (RedCap, Department of Outcomes Research, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio). Toda la recopilación de datos posterior al día de inscripción (día 0 posoperatorio), independientemente del centro de inscripción, se recopilará por teléfono desde la Universidad de California en San Diego. El personal enmascarado para la asignación del grupo de tratamiento realizará todas las evaluaciones.

UG3 Fase de Planificación Objetivos Específicos. La investigación descrita anteriormente logrará los dos Objetivos Específicos de la Fase de Planificación UG3:

Objetivo Específico 1 (UG3): Determinar la viabilidad y optimizar el protocolo del ensayo clínico multicéntrico de la Fase de Implementación (UH3) que comparará la SNP percutánea con la analgesia habitual basada en opioides después de una cirugía ambulatoria de dolor moderado a intenso.

Objetivo específico 2 (UG3): estimar el efecto del tratamiento de la SNP percutánea sobre el dolor y el consumo de opioides después de una cirugía ambulatoria con dolor moderado a intenso en comparación con la analgesia habitual y habitual basada en opioides. Esto permitirá determinar el tamaño muestral requerido del ensayo clínico multicéntrico definitivo de la Fase de Implementación (UH3).

** Los criterios de valoración principales serán el consumo acumulativo de opioides y el valor medio de las puntuaciones diarias "promedio" del dolor quirúrgico (medido con una escala de calificación numérica) dentro de los primeros 7 días posteriores a la cirugía (datos recopilados los días 1, 2, 3, 4 , y 7). Para afirmar que la PNS percutánea es superior a la analgesia habitual y habitual, al menos una de las hipótesis 1 y 2 anteriores debe ser superior, mientras que la otra es superior o al menos no inferior.