乳房切除術後の慢性肩痛における関節内注射と星状神経節ブロックの併用

序章：

乳房手術後の痛みは重大な合併症であり、数か月から数年続くことがあります。痛みの局在化の最も一般的な部位は、腋窩、上腕の内側、または胸壁の外側/前壁です。 痛みは、肩の癒着性関節包炎 (五十肩) または複雑な局所疼痛症候群につながる長期的な障害を引き起こすほど深刻な場合があります。 もちろん、これは日常の活動や睡眠を妨げ、罹患した女性の生活の質に悪影響を及ぼす可能性があります. 手術後の瘢痕形成、保護姿勢、および軟部組織の緊張も、肩甲骨の位置合わせの変化および不動を引き起こす可能性があります。

肩関節の癒着性関節包炎は乳がん患者によく見られ、その有病率は 86% にもなります。痛みを伴う全体的なROM制限をもたらす被膜炎症へ。 五十肩の管理は、肩の可動性を維持するための理学療法の長期コースに焦点を当てています。 コルチコステロイドと抗炎症薬も、痛みと炎症を軽減する補助療法と見なされます。

星状神経節は、上半身に感覚を与える交感神経系に関連する神経束です。 第 7 頸椎の気管の両側にあります。 星状神経節には、神経因性疼痛を中枢神経系および体温に調節する二次および三次ニューロンがあります。 星状神経節ブロック (SGB) は、主に頭頸部、上肢、および胸部上部の慢性神経因性疼痛性障害の管理に適応されますこれらの場合の送信。 ケタミンは交感神経遮断の効果を高め、痛みや虚血を緩和し、循環を維持します。 したがって、ケタミンはSTGBの有用なアジュバントであり、末梢血管疾患の患者における化学的/高周波神経溶解による神経節の永久破壊の必要性を明確にしています.

最近では、多血小板血漿 (PRP) が多くの軟部組織障害の治療に使用されており、軟部組織や関節の治癒を促進するいくつかの成長因子やその他のサイトカインが豊富に含まれているという肯定的な結果が得られています。

現在の研究では、乳房切除後の慢性肩痛の管理の課題において、SGB 単独よりも SGB と組み合わせた肩関節の関節内 PRP 注射の有効性を明らかにすることを目的としました。

患者と方法:

研究デザインと参加者 私たちの研究は、2017 年 8 月から 2018 年 4 月までの期間に、エジプトの医学部の麻酔科と Mansoura Oncology Center のペイン クリニックで実施されたランダム化比較二重盲検試験でした。 この研究は、マンスーラ大学の機関研究委員会によって承認されました (コード番号: R∕ 17.08.44) 2008年ヘルシンキ宣言の倫理基準に準拠しています。

70人の患者が適格性について評価されました。 6 人の患者が研究から除外されました (4 人は選択基準を満たしておらず、2 人は研究への参加を辞退しました) (図 1)。 乳房切除後の肩の痛みを示した 18 歳から 65 歳未満の 64 人の患者が含まれていました。

除外基準は、患者の参加拒否、急性肩痛（外傷、急性術後疼痛）、二次性癒着性関節包炎（手術前または癒着性関節包炎による非外科的に誘発された肩の状態）の患者、アミド局所麻酔薬に対する過敏症、一般的な禁忌であった。 SGB および心不全、肝不全、腎不全または呼吸不全。 書面によるインフォームドコンセントは、研究に含まれる個々の参加者から得られました。

サンプルサイズ Ｇパワー分析を用いて評価した。 α (タイプ I 誤差) = 0.05 および β (タイプ II 誤差) = 0.2 (検出力 = 80 %) と仮定すると、合計サンプル サイズは 70 になります。

無作為化 各患者は、二重盲検法で 2 つのグループのいずれかに割り当てられました。 グループ A (n=32) の患者は、0.5mg/kg の用量で 1ml のケタミンと 5ml の 0.5% のブピバカインを合計容量 10ml で使用する超音波ガイド下 SGB を受けました。 一方、グループ B (n = 32) の患者は、グループ A と同じ用量のケタミンとブピバカインを使用した超音波ガイド下 SGB に加えて、PRP による後方アプローチ肩注射を受けました。

患者のケアやデータ収集に関与していない個人が、Research Randomizer プログラムを使用して患者をランダムに 2 つのブロックに割り当てました。ブロック サイズ 32 のそれぞれも、乱数の 2 つのリストを使用してランダム化されました。 すべての患者のすべての計算と測定値がデータベースに入力されるまで、研究者は無作為化コードとブロック サイズを知ることができませんでした。 すべての医療介護者、研究者、および患者は、グループの割り当てを知らされていませんでした。 登録された患者の注射手順の 1 時間前に、看護師 (それ以外の場合は研究に参加していない) がグループ割り当てを含む密封された不透明な封筒を開き、無作為化のプロトコルに従って各患者に割り当てられた薬物注射を充填しました。 ランダム化のコードを入力する前に、すべてのデータがデータベースに入力されました。 治療意図分析の原則に従った。

証拠のレベル:

レベルⅣ、臨床試験

技術管理と設備:

すべての適切な蘇生薬 (例: アトロピンとアドレナリン) と、局所麻酔毒性の脂質エマルジョン、さまざまなサイズの気管内チューブ、アンボバッグ、人工呼吸器などの機器が利用可能でした。 場所、患者、および器具に対する厳格な無菌技術の下で、IV アクセス、O2 マスク 6L/分、および完全な基本モニタリング (非侵襲的血圧増幅器、パルス酸素濃度計、および ECG) が取り付けられた手術室で行われるさまざまなブロック技術、その後、この研究のすべての患者は、手順全体とブロック実行の1時間後まで監視されました。

星状神経節ブロック法 前傍気管アプローチ C6 が行われました。 患者の首は、食道と横突起を互いに遠ざけることを目的として仰臥位に横たわっている間、肩の下の枕を使用して伸ばされました. また、首の筋肉をよりリラックスさせるために、患者は口を少し開けるように求められました. 完全な無菌技術の下で、Siemens Acuson P300 超音波装置の線形プローブ (5 ～ 10 MHz) を最初に輪状軟骨レベルに配置しました。 C6横突起の位置は、顕著な前結節（シャセニャック結節）によって決定されました。 超音波トランスデューサーの配置は、胸鎖乳突筋と頸動脈鞘を横方向に引っ込めるのに役立ち、トランスデューサーによって加えられる圧力は、結節と皮膚の間の距離を縮め、肺ドームを押し下げて気胸の発生を回避しました。 C6 レベルでの典型的な超音波像には、C6 の前結節および横突起、頭長筋、コリ長筋 (LC)、頸動脈、および甲状腺が含まれていました。 22 ゲージの針を挿入し、シャセニャック結節に向けて、C6 の体に向けて下内側にリダイレクトし、前椎骨筋膜内にとどまりながら LC 筋肉から到達しました (図 2)。 血液および脳脊髄液の負の吸引後、0.5mg/kg の用量で 1ml のケタミンと 5ml のブピバカイン 0.5% の総量 10ml 10ml の超音波誘導注射を以前の研究で使用し、分割用量で注射した。 (完全な神経節がブロックされ、下部頸部交感神経鎖の領域で麻酔薬が効果的に拡散するようにするために使用される 10 ml の量を注入します) (図 3)。 溶液は、患者のベッドの頭を上げることによって星状神経節に向かって尾側に通過させた。 眼瞼下垂、筋症、顔面無水症、眼球陥凹、鼻づまりを含む注射側のホルネル症候群の発症により、ブロックの成功を確認しました。

PRP 準備の規則:

治療時に、患者の血液サンプルから PRP を採取しました。 ３０ｍｌの静脈血を採取して、３～５ｃｃのＰＲＰを得た。 使用前に血小板の活性化を防ぐために、クエン酸デキストロース A (抗凝固剤) を添加しました。 PRPの調製は、二重遠心分離プロセスによって行われました。赤血球を分離するための最初の遠心分離、続いて血小板を濃縮するための 2 回目の遠心分離。 全血は、最初に抗凝固剤を含むチューブに採取されました。 最初の遠心分離ステップで、全血は 3 つの層に分離します。白血球と血小板を含む上層、白血球が豊富な中間の薄い層 (バフィー コート層)、および主に赤色からなる下層です。血液細胞。 ＰＲＰ製造のために、表面バフィーコートと上層の両方を空の無菌チューブに移した。 次に、2 番目の遠心分離ステップが行われ、チューブの底に柔らかいペレット (赤血球血小板) が形成されるのに十分なはずです。 ボリュームの上部 (乏血小板血漿) を除去しました。 ペレットを下３分の１（５ｍｌの血漿）でホモジナイズして、ＰＲＰを生成した。

後方アプローチ肩注射技術:

患者は、側臥位または座位のいずれかに置かれ、同側の手を反対側の肩に置いた。 超音波プローブ (周波数 6 ～ 13 MHz) は、棘下筋腱の上の肩峰のちょうど尾側に配置されました。 特定する重要な解剖学的ポイントは、上腕骨頭、棘下筋腱、関節唇、および関節包でした。 後方アプローチのターゲットは、カプセルの下の上腕骨頭の軟骨と関節唇の自由端の間でした。 ターゲットが得られたら、横方向から内側方向に 22 ゲージの針をインプレーン法で挿入し (図 3)、PRP を注入しました。

2つのグループは、自宅で指歩き、クロスボディリーチ、外側と内側の回転などのストレッチ運動を行うように求められました. 患者は、これらのエクササイズを行う方法を説明され、エクササイズを行う前に湿った温熱パッドで 10 ～ 15 分間肩を温めました。

結果変数 主な結果: ビジュアル アナログ スコア (VAS) は、安静時と注射前の肩の動き、注射の 1、2、3 か月後に行われました。 VAS は評価中に患者に説明され、0 は痛みなし、10 は想像できる最悪の痛みであると説明されました。 ゴニオメトリーを使用して、患者が座っている間に肩の可動性を評価しました。 副次的結果: 1-ROM は、注射の前と注射の 1 か月後に 5 つの体位 (伸展、屈曲、外転、内旋と外旋) で度数で測定されました。 2-腕、肩、手の障害 (DASH) アンケートは、注射前、注射の 1、2、3 か月後に行われました。

統計分析：

収集されたデータは、ウィンドウ用の社会科学統計パッケージ (SPSS) プログラム (バージョン 16) および Medcalc プログラムを使用して分析されました。 定量的パラメトリック データは平均値と標準偏差 (SD) で表示され、非パラメトリック データは中央値と範囲で表示されました。 パラメトリック定量データの有意性をテストする際に、t検定とANOVA検定が使用され、後者の後に事後検定が続きました。 ノンパラメトリック データの有意性の検定では、Mann-Whitny 検定、Wilcoxon 順位検定、および Kruskal-Wallis 検定が使用され、後者の後に事後検定が続きました。 p 値 < 0.05 の場合、統計的に有意な結果と見なされました。 p 値 < 0.001 の場合、結果は統計的に非常に有意であると見なされました。