Kombineret intraartikulær skulderinjektion og stellate ganglieblok i kronisk skuldersmerter efter mastektomi

Introduktion:

Smerter efter brystkirurgi er en betydelig komplikation og kan vare i flere måneder op til år. De mest almindelige steder for smertelokalisering er aksillen, den mediale overarm og eller den laterale/forreste brystvæg. Smerter kan være alvorlige nok til at forårsage langvarige handicap, hvilket fører til skulderklæbende kapsulitis (frossen skulder) eller komplekst regionalt smertesyndrom. Dette kan naturligvis også forstyrre daglige aktiviteter og søvn, hvilket fører til negativ indflydelse på de berørte kvinders livskvalitet. Ardannelse, beskyttende kropsholdning og spændinger af det bløde væv efter operationen kan også forårsage ændring af skulderbæltetilpasningen og immobilitet.

Adhæsiv kapsulitis i skulderen er almindeligvis fundet hos brystkræftpatienter med en prævalens kan være så høj som 86%. Adhæsiv kapsulitis i skulderleddet er en af ​​hovedproducenterne af postmastektomi kronisk skuldersmerter syndrom, skulderleddet bliver stramt pga. til kapselbetændelse, hvilket resulterer i smertefuld og global ROM-begrænsning. Frozen shoulder management har fokuseret på længerevarende fysioterapiforløb for at opretholde skuldermobilitet. Kortikosteroider og antiinflammatoriske lægemidler betragtes også som adjuverende terapier til at reducere smerte og betændelse.

Stjernegangliet er et nervebundt relateret til det sympatiske nervesystem, der giver fornemmelse til overkroppen. Det er til stede på hver side af luftrøret ved 7. nakkehvirvler. Stjernegangliet har anden og tredje ordens neuroner, der modulerer neuropatisk smerte til centralnervesystemet og kropstemperaturen. Stjerneganglieblokken (SGB) er hovedsageligt indiceret til behandling af kroniske neuropatiske smertefulde lidelser i hoved og nakke, øvre lemmer og øvre bryst ved at reducere niveauet af nervevækstfaktor, hvilket fører til et fald i noradrenalinniveauet, der spiller en fundamental rolle i smerte transmission i disse tilfælde. Ketamin øger effekten af ​​sympatisk blokade med lindring af smerte, iskæmi og opretholder cirkulationen. Og så er ketamin en nyttig adjuvans til STGB, og det afklarer behovet for permanent ødelæggelse af ganglion ved kemisk/radiofrekvens neurolyse hos patienter med perifer vaskulær sygdom.

For nylig er blodpladerigt plasma (PRP) blevet brugt til behandling af mange bløddelslidelser med positive resultater, der er rig på flere vækstfaktorer og andre cytokiner, der kan stimulere heling af blødt væv og led.

I den nuværende undersøgelse sigtede vi på at klarlægge effektiviteten af ​​kombineret intraartikulær PRP-injektion i skulderled med SGB over SGB alene i udfordringen med at håndtere kroniske skuldersmerter efter mastektomi.

Patienter og metoder:

Undersøgelsesdesign og deltagere Vores undersøgelse var et randomiseret kontrolleret dobbelt-blindt forsøg udført i Anesthesia Department of Medical Faculty and Pain Clinics of Mansoura Oncology Center, Egypt i perioden fra august 2017 til april 2018. Undersøgelsen blev accepteret af Institutional Research Board fra Mansoura University (kodenummer: R∕ 17.08.44) og fulgte Helsinki-erklæringens etiske standarder fra 2008.

Halvfjerds patienter blev vurderet for egnethed. Seks patienter blev udelukket fra undersøgelsen (fire opfyldte ikke inklusionskriterierne, og to afviste at deltage i undersøgelsen) (figur 1). 64 patienter var inkluderet i en alder af 18 til mindre end 65 år, som viste skuldersmerter efter mastektomi.

Udelukkelseskriterier var patientens nægtelse af at deltage, patienter med akutte skuldersmerter (traumer, akutte postkirurgiske smerter), sekundær adhæsiv kapsulitis (forudgående operation eller ikke-kirurgisk inducerede tilstande af skulderpåvirkning af adhæsiv kapsulitis), overfølsomhed over for amid lokalbedøvelse, generelle kontraindikationer for SGB ​​og hjerte- og lever-, nyre- eller respirationssvigt. Skriftlige informerede samtykker blev indhentet fra individuelle deltagere inkluderet i undersøgelsen.

Prøvestørrelse Det blev vurderet ved hjælp af G-power analyse. Antagelse af α (type I fejl) = 0,05 og β (type II fejl) = 0,2 (power = 80 %) gav en samlet stikprøvestørrelse på 70.

Randomisering Hver patient blev på en dobbeltblindet måde tildelt en af ​​to grupper. Gruppe A (n=32) patienter blev udsat for ultralydsstyret SGB under anvendelse af 1 ml ketamin i en dosis på 0,5 mg/kg plus 5 ml bupivacain 0,5 % i samlet volumen 10 ml.[9] Mens gruppe B (n=32) patienter blev udsat for ultralydsvejledt SGB ved brug af ketamin og bupivacain i samme dosis som gruppe A plus posterior tilgang til skulderinjektion med PRP.

En person, der ikke var involveret i patientbehandlingen eller dataindsamlingen, tildelte tilfældigt patienterne ved hjælp af Research Randomizer-programmet i to blokke; hver af blokstørrelse 32 blev også randomiseret ved hjælp af to lister med tilfældige tal. Efterforskerne fik ikke lov til at kende randomiseringskoder og blokstørrelse, før alle beregninger og målinger var blevet indtastet i databasen for alle patienter. Alle medicinske plejere, efterforskere og patienter blev blindet over for gruppetildeling. En time før injektionsproceduren for en tilmeldt patient åbnede en sygeplejerske (som ikke på anden måde deltager i undersøgelsen) en forseglet uigennemsigtig kuvert indeholdende gruppetildeling og udfyldte derefter den tildelte lægemiddelinjektion for hver patient i henhold til randomiseringsprotokollen. Alle data blev indtastet i databasen før indtastning af koderne for randomisering. Principperne for intention-to-treat-analyse blev fulgt.

Bevisniveau:

Niveau IV, klinisk studie

Teknikstyring og udstyr:

Alle egnede genoplivningsmidler (f. atropin og adrenalin) og udstyr var tilgængeligt, inklusive lipidemulsion til lokalbedøvende toksicitet, endotracheale rør i forskellige størrelser, ambo-pose og ventilator. Under streng aseptisk teknik for sted, patienter og instrumenter er de forskellige blokeringsteknikker udført i operationsstuen med IV-adgang på plads, O2-maske 6L/minut og fuld grundlæggende overvågning (non-invasiv blodtryksforstærker, pulsoximeter og EKG) , blev alle patienter i denne undersøgelse overvåget under hele proceduren og op til en time efter blokudførelsen.

Stellat ganglion blok teknik Den anterior para-tracheal tilgang C6 blev udført. Patientens nakke blev forlænget ved hjælp af en pude under skulderen, mens han lå i liggende stilling med det formål at holde spiserøret og den tværgående proces væk fra hinanden. Patienten blev også bedt om at åbne munden lidt for at gøre nakkemusklerne mere afslappede. Under fuldstændig aseptisk teknik blev en lineær sonde (5-10 MHz) af Siemens Acuson P300 ultralydsmaskine oprindeligt placeret på cricoid bruskniveau. Placeringen af ​​C6 tværgående proces blev bestemt af den fremtrædende forreste tuberkel (Chassaignacs tuberkel). Placering af ultralydstransduceren hjalp med at trække sternocleidomastoidmusklen og carotisskeden tilbage lateralt, og trykket påført af transduceren reducerede afstanden mellem tuberkel og hud og trykkede lungekuplen ned for at undgå forekomst af pneumothorax. Et typisk sonografisk udseende på C6-niveau omfattede den forreste tuberkel og tværgående proces af C6, longus capitis muskel, longus colli muskel (LC), halspulsåren og skjoldbruskkirtlen. Vi indsatte en 22-gauge nål og rettede mod til Chassaignacs tuberkel og omdirigerede derefter infero-medialt mod kroppen af ​​C6, indtil vi nåede ud af LC-musklen, mens vi stadig blev inden for den prævertebrale fascia (figur 2). Efter negativ aspiration for blod og cerebrospinalvæske blev ultralydsstyret injektion af 1 ml ketamin i en dosis på 0,5 mg/kg plus 5 ml bupivacain 0,5 % i total volumen 10 ml 10 ml volumen brugt før i en tidligere undersøgelse, og blev injiceret i opdelte doser (injektatvolumen på 10 ml bruges til at sikre fuld ganglion blokeret og effektiv spredning af anæstesimidlerne i området af den nedre cervikale sympatiske kæde) (figur 3). Opløsningen fik lov at passere kaudalt mod stjernegangliet ved at hæve hovedet af patientens seng. Vi bekræftede succesen med blokering ved udviklingen af ​​Horners syndrom ved siden af ​​injektionen, som omfattede ptosis, myose, ansigtsanhydrose, enophthalmos og tilstoppet næse.

Regler for PRP-forberedelse:

På behandlingstidspunktet blev PRP opnået fra en prøve af patientens blod. Tredive ml venøst ​​blod blev udtaget for at give 3-5 cc PRP. Citratdextrose A (et antikoagulant) blev tilsat for at forhindre blodpladeaktivering før dets anvendelse. Fremstilling af PRP blev udført ved dobbelt centrifugeringsproces; en indledende centrifugering for at adskille røde blodlegemer efterfulgt af en anden centrifugering for at koncentrere blodplader. Fuldblodet blev oprindeligt opsamlet i rør indeholdende antikoagulantia. Ved det indledende centrifugeringstrin adskilles fuldblod i tre lag: et øvre lag, der indeholder hvide blodlegemer og blodplader, et mellemliggende tyndt lag (buffy coat-lag), der er rigt på hvide blodlegemer, og et bundlag, der hovedsageligt består af rødt. blodceller. Til PRP-produktion blev både overfladisk buffy coat og de øvre lag overført til et tomt sterilt rør. Derefter blev det andet centrifugeringstrin udført og skulle være tilstrækkeligt til at hjælpe med dannelsen af ​​bløde pellets (erythrocyt-blodplader) i bunden af ​​røret. Vi fjernede den øvre del af volumenet (blodpladefattigt plasma). Pellets blev homogeniseret i den nedre tredjedel (5 ml plasma) til fremstilling af PRP.

Indsprøjtningsteknikker til skulder med posterior tilgang:

Patienten blev placeret i enten lateral decubitus eller siddende stilling med den ipsilaterale hånd placeret på den kontralaterale skulder. Ultralydssonden (frekvens 6-13 MHz) blev placeret lige caudalt i forhold til acromion over infraspinatus-senen. De vigtige anatomiske punkter at identificere var humerushoved, infraspinatus sene, labrum og ledkapsel. Det posteriore tilgangsmål var mellem brusken i humerushovedet under kapslen og den frie kant af labrum. Når målet var opnået, indsatte vi en 22 gauge nål fra lateral til medial retning med in-plane teknik (figur 3) og injicerede derefter PRP.

De to grupper blev bedt om at lave nogle strækøvelser derhjemme som fingergang, cross body reach og udad- og indadrotationer. Patienterne fik forklaret, hvordan de skulle lave disse øvelser og varme skulderen op, inden de udførte øvelserne, ved hjælp af fugtig varmepude i 10-15 minutter.

Udfaldsvariable Primært resultat: Visuel analog score (VAS) blev udført i hvile og ved skulderbevægelse før injektion, en, to og tre måneder efter injektion. VAS blev forklaret til patienterne under vurderingen som 0 lig ingen smerte og 10 lig værst tænkelige smerte. Skuldermobilitet blev vurderet, mens patienten sad ved hjælp af goniometri. Sekundært resultat: 1-ROM blev målt i grader i fem position (ekstension, fleksion og abduktion, intern og ekstern rotation) før og en måned efter injektion. 2-Spørgeskemaet med handicap i arm, skulder og hånd (DASH) blev udført før injektion, en, to og tre måneder efter injektion.

Statistisk analyse:

De indsamlede data blev analyseret ved hjælp af Statistical Package of Social Science (SPSS)-programmet til Windows (version 16) og Medcalc-programmet. Kvantitative parametriske data blev præsenteret i gennemsnit og standardafvigelser (SD), mens ikke-parametriske data blev præsenteret i median og interval. Ved testning af betydningen af ​​parametriske kvantitative data blev t-test og ANOVA test brugt, hvor den senere blev fulgt af post hoc test. Ved testning af betydningen af ​​ikke-parametriske data blev Mann-Whitny test, Wilcoxon rank test og Kruskal-Wallis test brugt, hvor den senere blev fulgt af post hoc test. Statistisk signifikante resultater blev overvejet, hvis p-værdi < 0,05. Hvis p-værdier < 0,001, blev resultaterne betragtet som meget statistisk signifikante.