Iniezione intra-articolare combinata della spalla e blocco del ganglio stellato nel dolore cronico alla spalla post-mastectomia

Introduzione:

Il dolore dopo l'intervento chirurgico al seno è una complicanza significativa e può persistere per diversi mesi fino ad anni. I siti più comuni per la localizzazione del dolore sono l'ascella, la parte mediale del braccio e/o la parete toracica laterale/anteriore. Il dolore può essere abbastanza grave da causare disabilità a lungo termine che portano alla capsulite adesiva della spalla (spalla congelata) o alla sindrome dolorosa regionale complessa. Naturalmente, questo potrebbe anche interferire con le attività quotidiane e il sonno, portando a un'influenza negativa sulla qualità della vita delle donne colpite. Anche la formazione di cicatrici, la postura protettiva e la tensione dei tessuti molli dopo l'intervento chirurgico possono causare l'alterazione dell'allineamento e dell'immobilità del cingolo scapolare.

La capsulite adesiva della spalla si trova comunemente nei pazienti affetti da carcinoma mammario con una prevalenza che può raggiungere l'86%. La capsulite adesiva dell'articolazione della spalla è uno dei principali produttori della sindrome del dolore cronico alla spalla post-mastectomia, l'articolazione della spalla diventa tesa a causa all'infiammazione capsulare con conseguente restrizione del ROM dolorosa e globale. La gestione della spalla congelata si è concentrata su cicli prolungati di fisioterapia per mantenere la mobilità della spalla. Anche i corticosteroidi e i farmaci antinfiammatori sono considerati terapie adiuvanti nella riduzione del dolore e dell'infiammazione.

Il ganglio stellato è un fascio nervoso correlato al sistema nervoso simpatico che fornisce sensazioni alla parte superiore del corpo. È presente su entrambi i lati della trachea alla settima vertebra cervicale. Il ganglio stellato ha neuroni di secondo e terzo ordine che modulano il dolore neuropatico al sistema nervoso centrale e alla temperatura corporea. Il blocco del ganglio stellato (SGB) è indicato principalmente per la gestione dei disturbi dolorosi neuropatici cronici della testa e del collo, dell'arto superiore e della parte superiore del torace riducendo i livelli del fattore di crescita nervoso che porta a una diminuzione del livello di noradrenalina che svolge un ruolo fondamentale nel dolore trasmissione in questi casi. La ketamina potenzia l'effetto del blocco simpatico con sollievo dal dolore, dall'ischemia e mantiene la circolazione. E così, la ketamina è un utile coadiuvante per STGB e chiarisce la necessità di una distruzione permanente del ganglio mediante neurolisi chimica/a radiofrequenza nei pazienti con malattia vascolare periferica.

Recentemente, il plasma ricco di piastrine (PRP) è stato utilizzato nel trattamento di molti disturbi dei tessuti molli con risultati positivi essendo ricco di diversi fattori di crescita e altre citochine che possono stimolare la guarigione dei tessuti molli e delle articolazioni.

Nello studio attuale, abbiamo mirato a chiarire l'efficacia dell'iniezione intra-articolare combinata di PRP nell'articolazione della spalla con SGB rispetto al solo SGB nella sfida della gestione del dolore cronico alla spalla post-mastectomia.

Pazienti e metodi:

Disegno dello studio e partecipanti Il nostro studio era uno studio controllato randomizzato in doppio cieco condotto presso il Dipartimento di Anestesia della Facoltà di Medicina e Cliniche del Dolore del Centro di Oncologia di Mansoura, in Egitto, nel periodo compreso tra agosto 2017 e aprile 2018. Lo studio è stato accettato dall'Institutional Research Board della Mansoura University (codice n.: R∕ 17.08.44) e ha seguito gli standard etici della dichiarazione di Helsinki del 2008.

Settanta pazienti sono stati valutati per l'ammissibilità. Sei pazienti sono stati esclusi dallo studio (quattro non hanno soddisfatto i criteri di inclusione e due hanno rifiutato di partecipare allo studio) (Figura 1). Sono stati inclusi sessantaquattro pazienti di età compresa tra 18 e meno di 65 anni che mostravano dolore alla spalla post-mastectomia.

I criteri di esclusione erano il rifiuto del paziente di partecipare, i pazienti con dolore acuto alla spalla (trauma, dolore acuto postoperatorio), capsulite adesiva secondaria (pregresso intervento chirurgico o stati di affezione alla spalla indotti non chirurgicamente da capsulite adesiva), ipersensibilità agli anestetici locali ammidici, controindicazioni generali a SGB ​​e insufficienza cardiaca ed epatica, renale o respiratoria. I consensi informati scritti sono stati ottenuti dai singoli partecipanti inclusi nello studio.

Dimensione del campione È stata valutata utilizzando l'analisi G-power. Assumendo α (errore di tipo I) = 0,05 e β (errore di tipo II) = 0,2 (potenza = 80%) si ottiene una dimensione totale del campione di 70.

Randomizzazione Ogni paziente è stato assegnato in doppio cieco a uno dei due gruppi. I pazienti del gruppo A (n=32) sono stati sottoposti a SGB ecoguidato utilizzando 1 ml di ketamina in una dose di 0,5 mg/kg più 5 ml di bupivacaina allo 0,5% in un volume totale di 10 ml.[9] Mentre i pazienti del gruppo B (n = 32) sono stati sottoposti a SGB ecoguidato utilizzando ketamina e bupivacaina nella stessa dose del gruppo A più iniezione di spalla con approccio posteriore con PRP.

Un individuo non coinvolto nella cura del paziente o nella raccolta dei dati ha assegnato in modo casuale i pazienti che utilizzano il programma Research Randomizer in due blocchi; ciascuno dei blocchi di dimensione 32 è stato anche randomizzato utilizzando due elenchi di numeri casuali. Agli investigatori non è stato permesso di conoscere i codici di randomizzazione e la dimensione del blocco fino a quando tutti i calcoli e le misurazioni non sono stati inseriti nel database per tutti i pazienti. Tutti gli operatori sanitari, i ricercatori e i pazienti erano all'oscuro dell'allocazione di gruppo. Un'ora prima della procedura di iniezione di un paziente arruolato, un infermiere (che non partecipava altrimenti allo studio) ha aperto una busta opaca sigillata contenente l'assegnazione del gruppo, quindi ha riempito l'iniezione del farmaco assegnato per ciascun paziente secondo il protocollo di randomizzazione. Tutti i dati sono stati inseriti nel database prima di inserire i codici di randomizzazione. Sono stati seguiti i principi dell'analisi intent-to-treat.

Livello di evidenza:

Livello IV, studio clinico

Gestione tecnica e attrezzatura:

Tutti i farmaci idonei per la rianimazione (ad es. atropina e adrenalina) e le attrezzature erano disponibili tra cui emulsione lipidica per la tossicità dell'anestetico locale, tubi endotracheali di diverse dimensioni, sacca ambulatoriale e ventilatore. Sotto rigorosa tecnica asettica per luogo, pazienti e strumenti, la tecnica dei diversi blocchi eseguita in sala operatoria con accesso IV in posizione, maschera O2 6L/minuto e monitoraggio di base completo (amplificatore non invasivo della pressione sanguigna, pulsossimetro ed ECG) collegati , quindi tutti i pazienti in questo studio sono stati monitorati durante tutta la procedura e fino a un'ora dopo l'esecuzione del blocco.

Tecnica del blocco del ganglio stellato È stato eseguito l'approccio paratracheale anteriore C6. Il collo del paziente è stato esteso utilizzando un cuscino sotto la spalla mentre giaceva in posizione supina con l'obiettivo di mantenere l'esofago e il processo trasverso distanti l'uno dall'altro. Inoltre al paziente è stato chiesto di aprire leggermente la bocca per rendere più rilassati i muscoli del collo. Con tecnica asettica completa, una sonda lineare (5-10 MHz) dell'ecografo Siemens Acuson P300 è stata inizialmente posizionata a livello della cartilagine cricoidea. La posizione del processo trasverso C6 è stata determinata dal prominente tubercolo anteriore (tubercolo di Chassaignac). Il posizionamento del trasduttore ad ultrasuoni ha aiutato a ritrarre lateralmente il muscolo sternocleidomastoideo e la guaina carotidea e la pressione applicata dal trasduttore ha ridotto la distanza tra il tubercolo e la pelle e ad abbassare la cupola polmonare per evitare l'insorgenza di pneumotorace. Un tipico aspetto ecografico a livello di C6 comprendeva il tubercolo anteriore e il processo trasverso di C6, il muscolo lungo del capo, il muscolo lungo del collo (LC), l'arteria carotide e la ghiandola tiroidea. Abbiamo inserito un ago calibro 22 e diretto verso il tubercolo di Chassaignac, quindi reindirizzato infero-medialmente verso il corpo di C6 fino a raggiungere il muscolo LC rimanendo all'interno della fascia prevertebrale (figura 2). Dopo un'aspirazione negativa per il sangue e il liquido cerebrospinale, l'iniezione ecoguidata di 1 ml di ketamina in una dose di 0,5 mg/kg più 5 ml di bupivacaina allo 0,5% del volume totale 10 ml di 10 ml di volume è stata utilizzata in precedenza in uno studio precedente ed è stata iniettata in dosi divise (volume di iniezione di 10 ml utilizzato per garantire il blocco completo del ganglio e la diffusione efficace degli agenti anestetici nell'area della catena simpatica cervicale inferiore) (figura 3). La soluzione è stata lasciata passare caudalmente verso il ganglio stellato sollevando la testata del letto del paziente. Abbiamo confermato il successo del blocco mediante lo sviluppo della sindrome di Horner a lato dell'iniezione che comprendeva ptosi, miosi, anidrosi facciale, enoftalmo e congestione nasale.

Regolamento per la preparazione del PRP:

Al momento del trattamento, il PRP è stato ottenuto da un campione di sangue del paziente. Trenta ml di sangue venoso sono stati prelevati per ottenere 3-5 cc di PRP. Citrato destrosio A (un anticoagulante) è stato aggiunto per prevenire l'attivazione piastrinica prima del suo utilizzo. La preparazione del PRP è stata effettuata mediante un processo di doppia centrifugazione; una centrifugazione iniziale per separare i globuli rossi seguita da una seconda centrifugazione per concentrare le piastrine. Il sangue intero è stato inizialmente raccolto in provette contenenti anticoagulanti. Nella fase iniziale di centrifugazione, il sangue intero si separa in tre strati: uno strato superiore che contiene globuli bianchi e piastrine, uno strato sottile intermedio (strato buffy coat) ricco di globuli bianchi e uno strato inferiore costituito principalmente da cellule del sangue. Per la produzione di PRP, sia il buffy coat superficiale che gli strati superiori sono stati trasferiti in un tubo sterile vuoto. Quindi è stata eseguita la seconda fase di centrifugazione che dovrebbe essere adeguata per favorire la formazione di pellet morbidi (piastrine eritrocitarie) sul fondo della provetta. Abbiamo rimosso la porzione superiore del volume (plasma povero di piastrine). I pellet sono stati omogeneizzati nel terzo inferiore (5 ml di plasma) per produrre PRP.

Tecniche di iniezione della spalla con approccio posteriore:

Il paziente è stato posto in decubito laterale o in posizione seduta con la mano omolaterale appoggiata sulla spalla controlaterale. La sonda ecografica (frequenza 6-13 MHz) è stata posizionata appena caudalmente all'acromion sopra il tendine infraspinato. I punti anatomici importanti da identificare erano la testa dell'omero, il tendine infraspinato, il labbro e la capsula articolare. L'obiettivo dell'approccio posteriore era tra la cartilagine della testa omerale sotto la capsula e il bordo libero del labbro. Una volta ottenuto il target, abbiamo inserito un ago calibro 22 dalla direzione laterale a quella mediale con tecnica in-plane (figura 3) quindi iniettato PRP.

Ai due gruppi è stato chiesto di fare alcuni esercizi di stretching a casa come finger walk, cross body reach e rotazioni verso l'esterno e verso l'interno. Ai pazienti è stato spiegato come eseguire questi esercizi e riscaldare la spalla prima di eseguire gli esercizi con una piastra riscaldante umida per 10-15 minuti.

Variabili del risultato Risultato primario: il punteggio analogico visivo (VAS) è stato eseguito a riposo e durante il movimento della spalla prima dell'iniezione, uno, due e tre mesi dopo l'iniezione. La VAS è stata spiegata ai pazienti durante la valutazione come 0 uguale a nessun dolore e 10 uguale al peggior dolore immaginabile. La mobilità della spalla è stata valutata mentre il paziente era seduto utilizzando la goniometria. Esito secondario: 1-ROM è stato misurato in gradi in cinque posizioni (estensione, flessione e abduzione, rotazione interna ed esterna) prima e un mese dopo l'iniezione. Il questionario 2-Disability of arm, shoulder and hand (DASH) è stato fatto prima dell'iniezione, uno, due e tre mesi dopo l'iniezione.

Analisi statistica:

I dati raccolti sono stati analizzati utilizzando il programma Statistical Package of Social Science (SPSS) per Windows (versione 16) e il programma Medcalc. I dati parametrici quantitativi sono stati presentati in media e deviazioni standard (SD) mentre i dati non parametrici sono stati presentati in mediana e intervallo. Per testare la significatività dei dati quantitativi parametrici, sono stati utilizzati il ​​test t e il test ANOVA dove il successivo è stato seguito dal test post hoc. Per testare la significatività dei dati non parametrici, sono stati utilizzati il ​​test di Mann-Whitny, il test dei ranghi di Wilcoxon e il test di Kruskal-Wallis dove il successivo è seguito dal test post hoc. I risultati statisticamente significativi sono stati considerati se il valore p <0,05. Se i valori p <0,001, i risultati sono stati considerati altamente statisticamente significativi.