Kombinált intraartikuláris váll injekció és csillag ganglionblokk krónikus mastectomia utáni vállfájdalomban

Bevezetés:

A mellműtét utáni fájdalom jelentős szövődmény, és több hónapon át akár évekig is fennállhat. A fájdalom leggyakoribb lokalizációja a hónalj, a felkar mediális és/vagy oldalsó/elülső mellkasa. A fájdalom elég erős lehet ahhoz, hogy hosszú távú fogyatékosságot okozzon, ami váll-tapadó kapszulitiszhez (fagyott váll) vagy összetett regionális fájdalomszindrómához vezethet. Természetesen ez is zavarhatja a napi tevékenységeket és az alvást, ami negatívan befolyásolja az érintett nők életminőségét. A hegképződés, a védő testtartás és a lágyrészek műtét utáni feszülése a vállöv beállításának megváltozását és mozdulatlanságát is okozhatja.

A váll ragadós tokgyulladása gyakran előfordul emlőrákos betegeknél, előfordulási gyakorisága akár 86% is lehet. A vállízület adhezív tokgyulladása a mastectomia utáni krónikus vállfájdalom szindróma egyik fő okozója, a vállízület feszessé válik. fájdalmas és globális ROM-korlátozást eredményező tokgyulladásra. A befagyott váll kezelése hosszan tartó fizioterápiás kurzusokra összpontosított a váll mobilitásának megőrzése érdekében. A kortikoszteroidokat és a gyulladáscsökkentő gyógyszereket adjuváns terápiáknak is tekintik a fájdalom és a gyulladás csökkentésében.

A stellate ganglion a szimpatikus idegrendszerhez kapcsolódó idegköteg, amely érzékeli a felsőtestet. A légcső mindkét oldalán, a 7. nyaki csigolyánál található. A csillag ganglion másod- és harmadrendű neuronokkal rendelkezik, amelyek a központi idegrendszerre és a testhőmérsékletre modulálják a neuropátiás fájdalmat. A stellate ganglion blokk (SGB) főként a fej és a nyak, a felső végtag és a felső mellkas krónikus neuropátiás fájdalmas rendellenességeinek kezelésére javallott az idegnövekedési faktor szintjének csökkentésével, ami a fájdalomban alapvető szerepet játszó noradrenalinszint csökkenéséhez vezet. átvitel ezekben az esetekben. A ketamin fokozza a szimpatikus blokád hatását, enyhíti a fájdalmat, az ischaemiát és fenntartja a keringést. Így a ketamin az STGB hasznos adjuvánsa, és tisztázza a ganglionok kémiai/rádiófrekvenciás neurolízissel történő végleges elpusztításának szükségességét perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél.

A közelmúltban a vérlemezkében gazdag plazmát (PRP) számos lágyszöveti betegség kezelésére alkalmazták, és pozitív eredményeket mutat, mivel számos növekedési faktorban és más citokinben gazdag, amelyek serkenthetik a lágyszövetek és ízületek gyógyulását.

Jelen tanulmányunkban arra törekedtünk, hogy tisztázzuk az SGB-vel kombinált intraartikuláris PRP-injekció hatékonyságát a vállízületben az egyedüli SGB-vel szemben a mastectomia utáni krónikus vállfájdalom kezelésében.

Betegek és módszerek:

A vizsgálat felépítése és a résztvevők Vizsgálatunk egy randomizált, kontrollált kettős-vak vizsgálat volt, amelyet az egyiptomi Mansoura Oncology Center Orvosi Karának Anesztézia Tanszékén és Fájdalomklinikáin végeztek 2017 augusztusa és 2018 áprilisa között. A tanulmányt a Mansoura University Institutional Research Board elfogadta (kódszám: R∕ 17.08.44) és követte a 2008-as Helsinki nyilatkozat etikai normáit.

Hetven beteg alkalmasságát értékelték. Hat beteget zártak ki a vizsgálatból (négy nem felelt meg a felvételi kritériumoknak, kettő pedig visszautasította a vizsgálatban való részvételt) (1. ábra). Hatvannégy, 18 és 65 évnél fiatalabb beteget vontunk be, akiknél a mastectomia utáni vállfájdalmak jelentkeztek.

Kizárási kritériumok a következők voltak: a betegek elutasítása a részvételre, akut vállfájdalmakban (trauma, akut műtét utáni fájdalom), másodlagos tapadó capsulitisben (műtét előtti vagy nem műtéti úton előidézett vállérzékenységi állapotok adhezív capsulitis miatt), amid helyi érzéstelenítőkkel szembeni túlérzékenység, általános ellenjavallatok SGB ​​és szív- és máj-, vese- vagy légzési elégtelenség. A vizsgálatban részt vevő egyéni résztvevőktől írásos, tájékozott beleegyezést szereztek.

A minta mérete G-power analízissel értékeltük. Feltételezve, hogy α (I. típusú hiba) = 0,05 és β (II. típusú hiba) = 0,2 (teljesítmény = 80%), a teljes mintaméret 70.

Randomizálás Minden pácienst kettős vak módszerrel két csoport egyikébe soroltunk. Az A csoport (n=32) betegeket ultrahanggal vezérelt SGB kezelésnek vetették alá 1 ml ketamin 0,5 mg/ttkg dózisban plusz 5 ml 0,5% bupivakain 10 ml teljes térfogatban.[9] Míg a B csoport (n=32) betegeket ultrahanggal vezérelt SGB-nek vetettük alá ketamin és bupivakain alkalmazásával, ugyanolyan dózisban, mint az A csoport plusz posterior váll-injekciója PRP-vel.

A betegellátásban vagy adatgyűjtésben nem érintett személy a Research Randomizer program segítségével véletlenszerűen két blokkra osztotta a betegeket; a 32-es méretű blokkok mindegyikét véletlenszerűen is randomizálták két véletlenszám-lista segítségével. A kutatók nem ismerhették meg a randomizációs kódokat és a blokkméretet mindaddig, amíg minden számítást és mérést be nem vittek az adatbázisba az összes beteg esetében. Minden orvosi gondozót, nyomozót és beteget megvakítottak a csoportok elosztására. Egy beíratott beteg injekciós eljárása előtt egy órával egy (a vizsgálatban egyébként nem részt vevő) nővér kinyitott egy lezárt, átlátszatlan borítékot, amelyen a csoportok elosztása szerepelt, majd a randomizációs protokoll szerint minden betegnek kitöltötte a hozzárendelt gyógyszerinjekciót. Minden adat bekerült az adatbázisba a randomizációs kódok megadása előtt. A kezelési szándék elemzésének elveit követték.

A bizonyítékok szintje:

IV. szint, klinikai vizsgálat

Technikamenedzsment és berendezések:

Minden alkalmas újraélesztési gyógyszer (pl. atropin és adrenalin) és berendezések voltak elérhetők, beleértve a lipid emulziót helyi érzéstelenítő toxicitásra, különböző méretű endotracheális csöveket, ambo zsákot és lélegeztetőgépet. Szigorú aszeptikus technika mellett a hely, a betegek és a műszerek számára, a különböző blokkok technikák a műtőben, IV hozzáféréssel a helyükön, O2 maszk 6L/perc, és teljes alapszintű monitorozás (noninvazív vérnyomáserősítő, pulzoximéter és EKG) mellékelve. , akkor a vizsgálatban részt vevő összes beteget megfigyelés alatt tartották az eljárás során, és a blokk végrehajtása után egy óráig.

Stellate ganglion blokk technika Az anterior para-trachealis C6 megközelítést végeztük. A páciens nyakát a váll alatti párnával nyújtottuk, hanyatt fekve, hogy a nyelőcsövet és a keresztirányú nyúlványt távol tartsák egymástól. Arra is kérték a pácienst, hogy kissé nyissa ki a száját, hogy a nyakizmok ellazuljanak. Teljes aszeptikus technika mellett a Siemens Acuson P300 ultrahanggép lineáris szondáját (5-10 MHz) először a cricoid porc szintjére helyezték. A C6 transzverzális folyamat helyét a kiemelkedő elülső gumó (Chassaignac-tubercle) határozta meg. Az ultrahang transzducer elhelyezése elősegítette a sternocleidomastoideus izom és a carotis hüvely oldalirányú visszahúzását, a transzducer által kifejtett nyomás pedig csökkentette a tuberkulózis és a bőr közötti távolságot, valamint lenyomta a tüdőkupolát, hogy elkerülje a pneumothorax előfordulását. A C6-szinten a tipikus ultrahangos megjelenés a C6 elülső tuberculuma és keresztirányú folyamata, a longus capitis izom, a longus colli izom (LC), a nyaki artéria és a pajzsmirigy volt. Beszúrtunk egy 22-es tűt, és a Chassaignac-tubercle felé irányítottuk, majd infero-mediálisan a C6 teste felé irányítottuk, amíg ki nem nyúltunk az LC izomból, miközben továbbra is a csigolya előtti fascián belül maradtunk (2. ábra). A vér és a gerincvelői folyadék negatív aspirációja után 1 ml ketamin ultrahanggal vezérelt injekciója 0,5 mg/ttkg dózisban plusz 5 ml bupivakain 0,5%-os teljes térfogatban 10 ml 10 ml térfogatban korábban egy korábbi vizsgálatban történt, és osztott adagokban adták be. (10 ml-es injekciós térfogat a ganglion teljes blokkolásához és az érzéstelenítő szerek hatékony elterjedéséhez az alsó nyaki szimpatikus lánc területén) (3. ábra). Az oldatot a páciens ágyának fejének felemelésével caudálisan a csillag ganglion felé engedtük. A blokkolás sikerességét megerősítettük a Horner-szindróma kialakulásával az injekció beadása mellett, amely magában foglalta a ptózist, a myosisot, az arc anhydrosisát, az enophthalmust és az orrdugulást.

A PRP elkészítésének szabályai:

A kezelés idején a PRP-t a páciens véréből vettük. 30 ml vénás vért vettünk, így 3-5 cm3 PRP-t kaptunk. Használat előtt citrát dextróz A-t (egy véralvadásgátlót) adtak hozzá, hogy megakadályozzák a vérlemezkék aktiválódását. A PRP előállítása kettős centrifugálással történt; kezdeti centrifugálás a vörösvérsejtek elválasztására, majd egy második centrifugálás a vérlemezkék koncentrálására. A teljes vért kezdetben antikoagulánsokat tartalmazó csövekbe gyűjtötték. A kezdeti centrifugálási lépésben a teljes vér három rétegre válik szét: egy felső rétegre, amely fehérvérsejteket és vérlemezkéket tartalmaz, egy középső vékony rétegre (buffy coat réteg), amely fehérvérsejtekben gazdag, és egy alsó rétegre, amely többnyire vörösből áll. vérsejtek. A PRP előállításához mind a felületes buffy coat, mind a felső rétegeket egy üres steril csőbe vittük át. Ezután megtörtént a második centrifugálási lépés, amely megfelelőnek kell lennie ahhoz, hogy elősegítse a lágy pellet (eritrocita vérlemezkék) képződését a cső alján. Eltávolítottuk a térfogat felső részét (a vérlemezkékben szegény plazmát). A pelleteket az alsó harmadban homogenizáltuk (5 ml plazma), hogy PRP-t kapjunk.

Posterior megközelítésű váll injekciós technikák:

A pácienst oldalsó decubitus vagy ülő helyzetbe tették úgy, hogy az azonos oldali kezét az ellenoldali vállra helyezték. Az ultrahangos szondát (frekvencia 6-13 MHz) az infraspinatus ín akromionjához képest caudálisan helyezték el. A fontos azonosítandó anatómiai pontok a humerus fej, az infraspinatus ín, a labrum és az ízületi tok voltak. A hátsó megközelítési célpont a kapszula alatti humerus fej porcja és a labrum szabad széle között volt. Miután megkaptuk a célpontot, egy 22 gauge-es tűt szúrtunk be laterális irányból mediális irányból in-plane technikával (3. ábra), majd PRP-t fecskendeztünk be.

A két csoportot arra kérték, hogy végezzenek otthon néhány nyújtó gyakorlatot, mint az ujjak járása, a keresztirányú testnyújtás, valamint a kifelé és befelé történő forgatás. A betegeknek elmagyarázták, hogyan kell ezeket a gyakorlatokat elvégezni, és bemelegíteni a vállát a gyakorlatok elvégzése előtt 10-15 percig nedves melegítőpárnával.

Eredményváltozók Elsődleges eredmény: A vizuális analóg pontszámot (VAS) nyugalomban és vállmozgásban végezték az injekció beadása előtt, egy, két és három hónappal az injekció beadása után. A VAS-t az értékelés során úgy magyarázták a betegeknek, hogy 0 egyenlő nincs fájdalommal és 10 egyenlő az elképzelhető legrosszabb fájdalommal. A váll mobilitását goniometriával mértük, miközben a beteg ült. Másodlagos eredmény: Az 1-ROM-ot fokokban mérték öt pozícióban (extenzió, hajlítás és elrablás, belső és külső forgatás) az injekció előtt és egy hónappal azután. 2. A kar, váll és kéz fogyatékossága (DASH) kérdőívet az injekció beadása előtt, egy, két és három hónappal az injekció beadása után készítettük el.

Statisztikai analízis:

Az összegyűjtött adatokat a Windowshoz készült Statistical Package of Social Science (SPSS) program (16-os verzió) és a Medcalc program segítségével elemeztük. A kvantitatív paraméteres adatokat átlagban és szórással (SD), míg a nem paraméteres adatokat mediánban és tartományban adtuk meg. A paraméteres kvantitatív adatok szignifikánsságának vizsgálatára t-próbát és ANOVA tesztet alkalmaztunk, ahol ezt később post hoc teszt követte. A nem-paraméteres adatok szignifikanciájának tesztelésére Mann-Whitny tesztet, Wilcoxon rangtesztet és Kruskal-Wallis tesztet használtunk, ahol ezt később post hoc teszt követte. Statisztikailag szignifikáns eredményeket vettünk figyelembe, ha p érték < 0,05. Ha p-értékek < 0,001, az eredményeket statisztikailag nagyon szignifikánsnak tekintettük.