Yhdistetty nivelensisäinen olkapääinjektio ja tähtikunglioblokkaus kroonisessa mastektomian jälkeisessä olkapääkivussa

Esittely:

Rintaleikkauksen jälkeinen kipu on merkittävä komplikaatio, ja se voi jatkua useista kuukausista jopa vuosiin. Yleisimmät kivun lokalisointikohdat ovat kainalo, käsivarren keskimmäinen olkavarsi ja/tai rintakehän sivuseinämä/etupuoli. Kipu voi olla riittävän voimakasta aiheuttaakseen pitkäaikaisia ​​vammoja, jotka johtavat olkapään liimakapsuliittiin (jäätynyt olkapää) tai monimutkaiseen alueelliseen kipuoireyhtymään. Tämä voi tietysti myös häiritä päivittäistä toimintaa ja unta, mikä voi vaikuttaa negatiivisesti sairastuneiden naisten elämänlaatuun. Arven muodostuminen, suojaava asento ja pehmytkudoksen jännitys leikkauksen jälkeen voivat myös aiheuttaa muutoksia olkavyötteen linjauksessa ja liikkumattomuudessa.

Olkapään tarttuvaa kapselitulehdusta tavataan yleisesti rintasyöpäpotilailla, joiden esiintyvyys voi olla jopa 86%. Olkanivelen tarttuva kapsuli on yksi mastektomian jälkeisen kroonisen olkapääkipuoireyhtymän tärkeimmistä tuottajista, olkanivelestä tulee kireä. kapselitulehdukseen, joka johtaa kivuliaan ja maailmanlaajuiseen ROM-rajoitukseen. Jäädytettyjen hartioiden hoito on keskittynyt pitkittyneisiin fysioterapiakursseihin hartioiden liikkuvuuden ylläpitämiseksi. Kortikosteroideja ja tulehduskipulääkkeitä pidetään myös adjuvanttihoitoina kivun ja tulehduksen vähentämisessä.

Tähtiganglio on sympaattiseen hermostoon liittyvä hermokimppu, joka tarjoaa aistimuksen ylävartalolle. Sitä esiintyy henkitorven molemmilla puolilla seitsemännessä kohdunkaulan nikamassa. Tähtiganglionissa on toisen ja kolmannen asteen hermosoluja, jotka moduloivat neuropaattista kipua keskushermostoon ja kehon lämpötilaan. Tähdellä ganglionin salpaus (SGB) on tarkoitettu pääasiassa pään ja kaulan, yläraajojen ja rintakehän kroonisten neuropaattisten kivuliaita sairauksien hoitoon vähentämällä hermokasvutekijän tasoa, mikä johtaa norepinefriinitason laskuun, jolla on perustavanlaatuinen rooli kivun hoidossa. lähetystä näissä tapauksissa. Ketamiini tehostaa sympaattisen salpauksen vaikutusta vähentäen kipua, iskemiaa ja ylläpitää verenkiertoa. Ja niinpä ketamiini on hyödyllinen STGB:n adjuvantti ja se selventää tarvetta tuhota gangliona pysyvästi kemiallisella/radiotaajuisella neurolyysillä potilailla, joilla on perifeerinen verisuonisairaus.

Viime aikoina verihiutalerikasta plasmaa (PRP) on käytetty monien pehmytkudossairauksien hoidossa, ja positiivisilla tuloksilla on runsaasti useita kasvutekijöitä ja muita sytokiinejä, jotka voivat stimuloida pehmytkudosten ja nivelten paranemista.

Nykyisessä tutkimuksessa pyrimme selventämään olkanivelen nivelensisäisen PRP-injektion tehokkuutta SGB:n kanssa pelkän SGB:n sijaan mastektomian jälkeisen kroonisen olkapääkivun hallinnassa.

Potilaat ja menetelmät:

Tutkimuksen suunnittelu ja osallistujat Tutkimuksemme oli satunnaistettu, kontrolloitu kaksoissokkotutkimus, joka suoritettiin Egyptin Mansoura Oncology Centerin lääketieteellisen tiedekunnan anestesiaosastolla ja kipuklinikoilla elokuusta 2017 huhtikuuhun 2018. Mansoura Universityn Institutional Research Board (Koodinumero: R∕ 17.08.44) hyväksyi tutkimuksen. ja noudatti vuoden 2008 Helsingin julistuksen eettisiä standardeja.

Seitsemänkymmenen potilaan kelpoisuus arvioitiin. Kuusi potilasta suljettiin pois tutkimuksesta (neljä ei täyttänyt osallistumiskriteerejä ja kaksi kieltäytyi osallistumasta tutkimukseen) (Kuva 1). Mukana oli 64 potilasta, joiden ikä oli 18–65 vuotta ja joilla oli mastektomian jälkeistä olkapääkipua.

Poissulkemiskriteereinä olivat potilaan kieltäytyminen osallistumasta, potilaat, joilla oli akuutti olkapääkipu (trauma, akuutti leikkauksen jälkeinen kipu), sekundaarinen tarttuva kapsulitulehdus (aiempi leikkaus tai ei-kirurgisesti aiheutettu olkapään kiintymys liimakapselitulehduksen takia), yliherkkyys amidi-paikallispuudutusaineille, yleiset vasta-aiheet SGB ​​ja sydämen ja maksan, munuaisten tai hengityselinten vajaatoiminta. Yksittäisiltä tutkimukseen osallistuvilta osallistujilta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus.

Näytteen koko Se arvioitiin käyttämällä G-tehoanalyysiä. Olettaen, että α (tyypin I virhe) = 0,05 ja β (tyyppi II virhe) = 0,2 (teho = 80 %), saatiin kokonaisotoskoko 70.

Satunnaistaminen Jokainen potilas jaettiin kaksoissokkoutetulla tavalla toiseen kahdesta ryhmästä. Ryhmän A (n=32) potilaille tehtiin ultraääniohjattu SGB, jossa käytettiin 1 ml ketamiinia annoksena 0,5 mg/kg plus 5 ml bupivakaiinia 0,5 % kokonaistilavuudesta 10 ml.[9] Kun taas ryhmän B (n=32) potilaille tehtiin ultraääniohjattu SGB käyttäen ketamiinia ja bupivakaiinia samassa annoksessa kuin ryhmä A plus posteriorinen olkapään injektio PRP:llä.

Henkilö, joka ei osallistunut potilaiden hoitoon tai tiedonkeruuun, jakoi satunnaisesti potilaat Research Randomizer -ohjelman avulla kahteen lohkoon; jokainen lohkokoko 32 satunnaistettiin myös käyttämällä kahta satunnaislukuluetteloa. Tutkijat eivät saaneet tietää satunnaiskoodeja ja lohkokokoa ennen kuin kaikki laskelmat ja mittaukset oli syötetty tietokantaan kaikkien potilaiden osalta. Kaikki sairaanhoitajat, tutkijat ja potilaat sokaisivat ryhmäjakoa. Tuntia ennen tutkimukseen otetun potilaan injektiota hoitaja (ei muuten osallistunut tutkimukseen) avasi suljetun läpinäkymättömän kirjekuoren, jossa oli ryhmäjako, ja täytti sitten kullekin potilaalle määrätyn lääkeinjektion satunnaistusprotokollan mukaisesti. Kaikki tiedot syötettiin tietokantaan ennen satunnaiskoodien syöttämistä. Noudatettiin hoitotarkoitus-analyysin periaatteita.

Todisteiden taso:

Taso IV, kliininen tutkimus

Tekniikan hallinta ja laitteet:

Kaikki sopivat elvytyslääkkeet (esim. atropiinia ja adrenaliinia) ja laitteita oli saatavilla, mukaan lukien lipidiemulsio paikallispuudutteen toksisuutta varten, erikokoiset endotrakeaaliset putket, pussi ja hengityslaite. Paikalle, potilaille ja instrumenteille tiukassa aseptisessa tekniikassa eri lohkotekniikat tehdään leikkaussalissa suonensisäisen pääsyn ollessa paikallaan, O2-naamiolla 6 l/min ja täydellä perusvalvonnalla (ei-invasiivinen verenpainevahvistin, pulssioksimetri ja EKG) , sitten kaikkia tämän tutkimuksen potilaita seurattiin koko toimenpiteen ajan ja enintään tunnin ajan eston suorittamisen jälkeen.

Stellate ganglion estotekniikka Anterior para-trakeaalinen lähestymistapa C6 suoritettiin. Potilaan niska pidennettiin olkapään alla olevalla tyynyllä makuuasennossa, jotta ruokatorvi ja poikittaiset prosessit pysyisivät poissa toisistaan. Myös potilasta pyydettiin avaamaan suu hieman, jotta niskalihakset rentoutuivat. Täydellisen aseptisen tekniikan mukaisesti Siemens Acuson P300 -ultraäänilaitteen lineaarinen koetin (5-10 MHz) sijoitettiin alun perin cricoid-ruston tasolle. C6:n poikittaisen prosessin sijainti määritettiin näkyvän anteriorisen tuberkuloosin (Chassaignacin tuberkuloosi) perusteella. Ultraäänianturin sijoittaminen auttoi vetäytymään sternocleidomastoid lihasta ja kaulavaltimon vaippaa sivusuunnassa, ja anturin kohdistama paine vähensi tuberkuloosin ja ihon välistä etäisyyttä ja painaa keuhkojen kupua ilmarintakehän esiintymisen välttämiseksi. Tyypillinen sonografinen esiintyminen C6-tasolla sisälsi C6:n etutuberkulan ja poikittaisen prosessin, longus capitis -lihaksen, longus colli -lihaksen (LC), kaulavaltimon ja kilpirauhasen. Laitoimme sisään 22 gaugen neulan ja suuntasimme Chassaignacin tuberkuloosiin ja suuntasimme sitten infero-mediaalisesti kohti C6:n vartaloa, kunnes uloimme ulos LC-lihaksesta pysyen silti prevertebral faskiassa (kuva 2). Veren ja aivo-selkäydinnesteen negatiivisen aspiraation jälkeen ultraääniohjattu injektio 1 ml ketamiinia annoksena 0,5 mg/kg plus 5 ml bupivakaiinia 0,5 % kokonaistilavuudesta 10 ml 10 ml tilavuudesta käytettiin aiemmin aiemmassa tutkimuksessa, ja se injektoitiin jaettuna annoksina. (injektiotilavuus 10 ml, jota käytetään varmistamaan täysi ganglion tukkeutuminen ja anestesia-aineiden tehokas leviäminen alemman kohdunkaulan sympaattisen ketjun alueelle) (kuva 3). Liuoksen annettiin kulkeutua kaudaalisesti kohti tähtiganglionia nostamalla potilaan sängyn päätä. Vahvistimme eston onnistumisen Hornerin oireyhtymän kehittymisellä injektiopuolella, johon sisältyi ptoosi, myoosi, kasvojen anhydroosi, enoftalmus ja nenän tukkoisuus.

PRP-valmistelun säännöt:

Hoidon aikana PRP saatiin potilaan verinäytteestä. 30 ml laskimoverta otettiin, jolloin saatiin 3-5 cc PRP:tä. Sitraattidekstroosi A (antikoagulantti) lisättiin estämään verihiutaleiden aktivaatio ennen sen käyttöä. PRP:n valmistus tehtiin kaksoissentrifugointiprosessilla; ensimmäinen sentrifugointi punasolujen erottamiseksi, jota seuraa toinen sentrifugointi verihiutaleiden konsentroimiseksi. Kokoveri kerättiin aluksi putkiin, jotka sisälsivät antikoagulantteja. Ensimmäisessä sentrifugointivaiheessa kokoveri erottuu kolmeen kerrokseen: ylempi kerros, joka sisältää valkosoluja ja verihiutaleita, väliohut kerros (buffy coat -kerros), jossa on runsaasti valkosoluja, ja alakerros, joka koostuu enimmäkseen punaisesta. verisolut. PRP-tuotantoa varten sekä pinnallinen buffy coat että ylemmät kerrokset siirrettiin tyhjään steriiliin putkeen. Sitten suoritettiin toinen sentrifugointivaihe, ja sen pitäisi olla riittävä auttamaan pehmeiden pellettien (erytrosyyttiverihiutaleiden) muodostumisessa putken pohjassa. Poistimme tilavuuden yläosan (verihiutalehuono plasma). Pelletit homogenisoitiin alemmassa kolmanneksessa (5 ml plasmaa) PRP:n tuottamiseksi.

Takaosan olkapään injektiotekniikat:

Potilas asetettiin joko lateraaliseen makuuasentoon tai istuma-asentoon siten, että ipsilateraalinen käsi asetettiin vastakkaiselle olkapäälle. Ultraäänianturi (taajuus 6-13 MHz) asetettiin vain kaudaalisesti akromioniin infraspinatus-jänteen yli. Tärkeitä tunnistettavia anatomisia kohtia olivat olkaluun pää, infraspinatus-jänne, labrum ja nivelkapseli. Takaosan lähestymiskohde oli kapselin alla olevan olkaluun pään ruston ja labrumin vapaan reunan välissä. Kun kohde oli saatu, työnsimme 22 gaugen neulan lateraalisesta suunnasta mediaaliseen suuntaan in-plane-tekniikalla (kuva 3) ja injektoimme PRP:tä.

Kahta ryhmää pyydettiin tekemään joitain venytysharjoituksia kotona sormikävelynä, poikittaisvartaloon ulottuvina sekä ulos- ja sisäänpäin käännettyinä. Potilaille kerrottiin, kuinka nämä harjoitukset tehdään ja olkapää lämmitetään ennen harjoitusten suorittamista kostealla lämmitystyynyllä 10-15 minuutin ajan.

Tulosmuuttujat Ensisijainen tulos: Visual analogue score (VAS) tehtiin levossa ja hartioiden liikkeessä ennen injektiota, yksi, kaksi ja kolme kuukautta injektion jälkeen. VAS selitettiin potilaille arvioinnin aikana 0 = ei kipua ja 10 yhtä pahinta kuviteltavissa olevaa kipua. Hartioiden liikkuvuus arvioitiin potilaan istuessa goniometrian avulla. Toissijainen tulos: 1-ROM mitattiin asteina viidessä asennossa (venytys, taivutus ja sieppaus, sisäinen ja ulkoinen kierto) ennen ja kuukausi sen jälkeen. 2 - Käsivarsien, olkapäiden ja käsien vammaisuuskysely (DASH) tehtiin ennen injektiota, yksi, kaksi ja kolme kuukautta injektion jälkeen.

Tilastollinen analyysi:

Kerätyt tiedot analysoitiin Statistical Package of Social Science (SPSS) -ohjelmalla Windowsille (versio 16) ja Medcalc-ohjelmalla. Kvantitatiiviset parametriset tiedot esitettiin keskiarvoina ja standardipoikkeamana (SD), kun taas ei-parametriset tiedot esitettiin mediaanina ja vaihteluvälinä. Parametristen kvantitatiivisten tietojen merkitsevyyden testaamiseen käytettiin t-testiä ja ANOVA-testiä, joista myöhemmin seurasi post hoc -testi. Ei-parametrisen datan merkityksen testaamiseen käytettiin Mann-Whitny-testiä, Wilcoxon-arvotestiä ja Kruskal-Wallis-testiä, joista myöhemmin seurasi post hoc -testi. Tilastollisesti merkitsevät tulokset otettiin huomioon, jos p-arvo < 0,05. Jos p-arvot < 0,001, tuloksia pidettiin erittäin tilastollisesti merkittävinä.