Połączona dostawowa iniekcja barku i blokada zwoju gwiaździstego w przewlekłym bólu barku po mastektomii

Wstęp:

Ból po operacji piersi jest poważnym powikłaniem i może utrzymywać się od kilku miesięcy do lat. Najczęstszym miejscem lokalizacji bólu jest pacha, przyśrodkowa część ramienia i/lub boczna/przednia ściana klatki piersiowej. Ból może być na tyle silny, że może powodować długotrwałą niepełnosprawność prowadzącą do zapalenia torebki stawu barkowego (zamrożony bark) lub złożonego regionalnego zespołu bólowego. Oczywiście może to również zakłócać codzienne czynności i sen, prowadząc do negatywnego wpływu na jakość życia dotkniętych nimi kobiet. Powstawanie blizn, postawa ochronna i napięcie tkanek miękkich po operacji mogą również powodować zmianę ustawienia obręczy barkowej i unieruchomienie.

Samoprzylepne zapalenie torebki stawu barkowego jest powszechnie spotykane u pacjentów z rakiem piersi, a częstość występowania może sięgać nawet 86%. Samoprzylepne zapalenie torebki stawu barkowego jest jednym z głównych producentów zespołu przewlekłego bólu barku po mastektomii, staw barkowy staje się napięty z powodu do zapalenia torebki skutkującego bolesnym i globalnym ograniczeniem ROM. Zamrożone zarządzanie barkiem skupiło się na przedłużonych kursach fizjoterapii w celu utrzymania ruchomości barku. Kortykosteroidy i leki przeciwzapalne są również uważane za terapie wspomagające w zmniejszaniu bólu i stanu zapalnego.

Zwój gwiaździsty to wiązka nerwów związana ze współczulnym układem nerwowym, zapewniająca czucie górnej części ciała. Występuje po obu stronach tchawicy, przy siódmym kręgu szyjnym. Zwój gwiaździsty ma neurony drugiego i trzeciego rzędu, które modulują ból neuropatyczny w ośrodkowym układzie nerwowym i temperaturę ciała. Blokada zwojów gwiaździstych (SGB) jest wskazana głównie w leczeniu przewlekłych bólów neuropatycznych głowy i szyi, kończyn górnych i górnej części klatki piersiowej poprzez zmniejszenie poziomu czynnika wzrostu nerwów, co prowadzi do obniżenia poziomu norepinefryny, która odgrywa fundamentalną rolę w bólu transmisji w takich przypadkach. Ketamina nasila efekt blokady układu współczulnego z uśmierzaniem bólu, niedokrwienia i utrzymaniem krążenia. Tak więc ketamina jest użytecznym adiuwantem STGB i wyjaśnia potrzebę trwałego zniszczenia zwoju przez neurolizę chemiczną/o częstotliwości radiowej u pacjentów z chorobą naczyń obwodowych.

Ostatnio osocze bogatopłytkowe (PRP) znalazło zastosowanie w leczeniu wielu schorzeń tkanek miękkich, z pozytywnym skutkiem, będąc bogatym w kilka czynników wzrostu i inne cytokiny, które mogą stymulować gojenie tkanek miękkich i stawów.

W obecnym badaniu naszym celem było wyjaśnienie skuteczności połączonego dostawowego wstrzyknięcia PRP w staw barkowy z SGB w porównaniu z samym SGB w leczeniu przewlekłego bólu barku po mastektomii.

Pacjenci i metody:

Projekt badania i uczestnicy Nasze badanie było randomizowanym, kontrolowanym, podwójnie ślepym badaniem przeprowadzonym w Oddziale Anestezjologii Wydziału Lekarskiego i Klinikach Bólu Centrum Onkologii Mansoura w Egipcie w okresie od sierpnia 2017 do kwietnia 2018. Badanie zostało zaakceptowane przez Institutional Research Board of Mansoura University (nr kodu: R∕ 17.08.44) i postępował zgodnie ze standardami etycznymi zawartymi w Deklaracji Helsińskiej z 2008 roku.

Siedemdziesięciu pacjentów oceniono pod kątem kwalifikowalności. Sześciu pacjentów zostało wykluczonych z badania (czterech nie spełniało kryteriów włączenia, a dwóch odmówiło udziału w badaniu) (ryc. 1). Do badania włączono 64 pacjentki w wieku od 18 do mniej niż 65 lat, u których wystąpił ból barku po mastektomii.

Kryteriami wykluczenia były: odmowa udziału pacjenta, pacjenci z ostrym bólem barku (uraz, ostry ból pooperacyjny), wtórnym zlepionym zapaleniem torebki stawu ramiennego (stany chorobowe barku wywołane przez zlepek zapalenia torebki wywołane niechirurgicznie), nadwrażliwością na miejscowe środki znieczulające z grupy amidów, ogólne przeciwwskazania do SGB ​​oraz niewydolność serca i wątroby, nerek lub układu oddechowego. Pisemną świadomą zgodę uzyskano od poszczególnych uczestników włączonych do badania.

Wielkość próby Oceniono ją za pomocą analizy mocy G. Zakładając, że α (błąd typu I) = 0,05 i β (błąd typu II) = 0,2 (moc = 80%), otrzymano całkowitą wielkość próby równą 70.

Randomizacja Każdy pacjent został przydzielony metodą podwójnie ślepej próby do jednej z dwóch grup. Pacjenci z grupy A (n=32) zostali poddani SGB pod kontrolą USG z użyciem 1 ml ketaminy w dawce 0,5 mg/kg plus 5 ml bupiwakainy 0,5% w całkowitej objętości 10 ml.[9] Natomiast pacjenci z grupy B (n=32) zostali poddani SGB pod kontrolą USG z użyciem ketaminy i bupiwakainy w takiej samej dawce jak grupa A plus wstrzyknięcie PRP w ramię z dostępu tylnego.

Osoba niezaangażowana w opiekę nad pacjentem lub zbieranie danych losowo przydzieliła pacjentów za pomocą programu Research Randomizer do dwóch bloków; każdy z bloków o rozmiarze 32 był również losowany przy użyciu dwóch list liczb losowych. Badacze nie mogli znać kodów randomizacji i rozmiaru bloku, dopóki wszystkie obliczenia i pomiary nie zostały wprowadzone do bazy danych dla wszystkich pacjentów. Wszyscy opiekunowie medyczni, badacze i pacjenci byli zaślepieni co do przydziału do grup. Na godzinę przed procedurą wstrzyknięcia zapisanego pacjenta pielęgniarka (nie uczestnicząca w innym badaniu) otworzyła zapieczętowaną nieprzezroczystą kopertę zawierającą przydział do grupy, a następnie wypełniła przypisany zastrzyk leku dla każdego pacjenta zgodnie z protokołem randomizacji. Wszystkie dane zostały wprowadzone do bazy danych przed wprowadzeniem kodów randomizacji. Postępowano zgodnie z zasadami analizy zamiaru leczenia.

Poziom dowodów:

Poziom IV, badanie kliniczne

Zarządzanie techniką i wyposażeniem:

Wszystkie odpowiednie leki resuscytacyjne (np. atropina i adrenalina) oraz sprzęt był dostępny, w tym emulsja tłuszczowa do miejscowej toksyczności znieczulającej, rurki dotchawicze o różnych rozmiarach, worek ambo i respirator. Przy ścisłej technice aseptycznej miejsca, pacjentów i narzędzi, różne techniki blokowania wykonywane na sali operacyjnej z założonym dostępem dożylnym, maską O2 6 l/minutę i pełnym podstawowym monitorowaniem (nieinwazyjny wzmacniacz ciśnienia krwi, pulsoksymetr i EKG) , następnie wszyscy pacjenci w tym badaniu byli monitorowani przez cały czas trwania zabiegu i do jednej godziny po wykonaniu blokady.

Technika blokady zwoju gwiaździstego Wykonano przedni dostęp okołotchawiczy C6. Szyję pacjenta wyprostowano za pomocą poduszki pod barkiem w pozycji leżącej na wznak w celu odsunięcia od siebie przełyku i wyrostka poprzecznego. Pacjenta poproszono również o lekkie rozwarcie ust w celu rozluźnienia mięśni karku. W warunkach pełnej aseptyki początkowo na poziomie chrząstki pierścieniowatej umieszczano sondę liniową (5-10 MHz) aparatu ultrasonograficznego Siemens Acuson P300. Położenie wyrostka poprzecznego C6 określono na podstawie wydatnego guzka przedniego (guzek Chassaignaca). Umieszczenie głowicy ultradźwiękowej pozwoliło na boczne cofnięcie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i pochewki tętnicy szyjnej, a wywierany przez nią nacisk zmniejszył odległość między guzkiem a skórą oraz obniżył kopułę płuca, aby uniknąć wystąpienia odmy opłucnowej. Typowy obraz ultrasonograficzny na poziomie C6 obejmował guzek przedni i wyrostek poprzeczny C6, mięsień longus capitis, longus colli muscle (LC), tętnicę szyjną i tarczycę. Wprowadziliśmy igłę o rozmiarze 22 i skierowaliśmy ją w kierunku guzka Chassaignaca, a następnie skierowaliśmy do dołu przyśrodkowo w kierunku trzonu C6, aż do wyjścia z mięśnia LC, pozostając nadal w obrębie powięzi przedkręgowej (ryc. 2). Po ujemnej aspiracji krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego w poprzednim badaniu pod kontrolą USG wstrzyknięto 1 ml ketaminy w dawce 0,5 mg/kg plus 5 ml bupiwakainy 0,5% w całkowitej objętości 10 ml 10 ml objętości zastosowano wcześniej w poprzednim badaniu i wstrzyknięto w dawkach podzielonych (objętość iniekcji 10 ml stosowana w celu zapewnienia pełnego zablokowania zwoju i skutecznego rozprowadzenia środków znieczulających w okolicy dolnego szyjnego łańcucha współczulnego) (ryc. 3). Pozwolono, aby roztwór przeszedł doogonowo w kierunku zwoju gwiaździstego przez podniesienie głowy łóżka pacjenta. Sukces blokady potwierdziliśmy rozwojem zespołu Hornera po stronie wstrzyknięcia, który obejmował opadanie powiek, zwężenie źrenic, bezwodnik twarzy, wytrzeszcz gałki ocznej i przekrwienie błony śluzowej nosa.

Regulamin przygotowania PRP:

W czasie leczenia PRP uzyskiwano z próbki krwi pacjenta. Pobrano 30 ml krwi żylnej w celu uzyskania 3-5 cm3 PRP. Dodano cytrynian dekstrozy A (antykoagulant), aby zapobiec aktywacji płytek krwi przed jej użyciem. Przygotowanie PRP przeprowadzono w procesie podwójnego wirowania; wstępne wirowanie w celu oddzielenia krwinek czerwonych, a następnie drugie wirowanie w celu zagęszczenia płytek krwi. Krew pełną pobierano początkowo do probówek zawierających antykoagulanty. Na początkowym etapie wirowania krew pełna rozdziela się na trzy warstwy: górną warstwę zawierającą białe krwinki i płytki krwi, pośrednią cienką warstwę (warstwa kożuszka leukocytarnego) bogatą w białe krwinki i dolną warstwę składającą się głównie z krwinek czerwonych. krwinki. W celu wytworzenia PRP zarówno powierzchowną kożuszek leukocytarny, jak i górne warstwy przeniesiono do pustej sterylnej probówki. Następnie przeprowadzono drugi etap wirowania, który powinien wystarczyć do utworzenia miękkich osadów (płytek krwinek czerwonych) na dnie probówki. Usunęliśmy górną część objętości (osocze ubogie w płytki krwi). Osady homogenizowano w dolnej jednej trzeciej (5 ml osocza) w celu wytworzenia PRP.

Techniki iniekcji barku z tylnego podejścia:

Pacjenta układano w pozycji bocznej lub siedzącej z ręką po tej samej stronie na przeciwległym ramieniu. Głowicę ultrasonograficzną (częstotliwość 6-13 MHz) umieszczono tuż doogonowo od wyrostka barkowego nad ścięgnem podgrzebieniowym. Ważnymi punktami anatomicznymi do zidentyfikowania były głowa kości ramiennej, ścięgno infraspinatus, obrąbek i torebka stawowa. Cel dostępu tylnego znajdował się między chrząstką głowy kości ramiennej pod torebką a wolnym brzegiem obrąbka. Po uzyskaniu celu wprowadziliśmy igłę o rozmiarze 22 G w kierunku bocznym do przyśrodkowego techniką w płaszczyźnie (ryc. 3), a następnie wstrzyknęliśmy PRP.

Obie grupy zostały poproszone o wykonanie kilku ćwiczeń rozciągających w domu, takich jak chodzenie na palcach, sięganie w poprzek ciała oraz rotacje na zewnątrz i do wewnątrz. Pacjentom wyjaśniono, jak wykonywać te ćwiczenia i rozgrzewać bark przed wykonaniem ćwiczeń za pomocą wilgotnej poduszki grzewczej przez 10-15 minut.

Zmienne wyników Główny wynik: Visual Analog Score (VAS) wykonano w spoczynku i podczas ruchu ramienia przed wstrzyknięciem, jeden, dwa i trzy miesiące po wstrzyknięciu. VAS wyjaśniano pacjentom podczas oceny, że 0 oznacza brak bólu, a 10 oznacza najgorszy możliwy do wyobrażenia ból. Ruchomość barku oceniano w pozycji siedzącej za pomocą goniometrii. Wynik drugorzędny: 1-ROM mierzono w stopniach w pięciu pozycjach (wyprost, zgięcie i odwodzenie, rotacja wewnętrzna i zewnętrzna) przed i jeden miesiąc po wstrzyknięciu. 2-Kwestionariusz dotyczący niepełnosprawności ramienia, barku i dłoni (DASH) wykonano przed wstrzyknięciem, jeden, dwa i trzy miesiące po wstrzyknięciu.

Analiza statystyczna:

Zebrane dane poddano analizie za pomocą programu Statistical Package of Social Science (SPSS) dla systemu Windows (wersja 16) oraz programu Medcalc. Ilościowe dane parametryczne przedstawiono w postaci średnich i odchyleń standardowych (SD), natomiast dane nieparametryczne przedstawiono w postaci mediany i zakresu. Do testowania istotności parametrycznych danych ilościowych zastosowano test t i test ANOVA, po którym następował test post hoc. Do testowania istotności danych nieparametrycznych zastosowano test Manna-Whitny'ego, test rang Wilcoxona oraz test Kruskala-Wallisa, po którym następował test post hoc. Statystycznie istotne wyniki uznano, jeśli wartość p < 0,05. Jeśli wartości p < 0,001, wyniki uznano za wysoce istotne statystycznie.